宋得夫，馬玉龍，彭 濤，王小瑋，幸世龍，楊毅軍

(西安市兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003)

骨關(guān)節(jié)感染可發(fā)生于任何年齡，但由于兒童骨特有的解剖生理特性，兒童極易患該病。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，一般情況下人體內(nèi)PCT值較低(<0.10ng/mL)，但當細菌感染時，PCT值會顯著增高。在感染性疾病的發(fā)展進程中，血清中的降鈣素原一般會在4h內(nèi)檢測到，12～48h達到高峰[1]。通過臨床觀察，骨關(guān)節(jié)感染的患兒入院時均呈現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，血清PCT水平不同程度升高，治療后，患兒體溫恢復(fù)正常時間長短不一。由于PCT具有出現(xiàn)時間早等特點，為了明確PCT與骨關(guān)節(jié)感染患兒體溫變化的相關(guān)性，預(yù)測患兒疾病嚴重性，本研究對2017年1月至12月西安市兒童醫(yī)院骨科收治的骨關(guān)節(jié)感染炎患兒進行了相關(guān)的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至12月于西安市兒童醫(yī)院骨科收治的骨關(guān)節(jié)感染患兒62例，男42例，女20例，年齡18天～13歲，平均年齡(4.2±0.5)歲。其中手術(shù)病人30例，非手術(shù)病人32例。入院前曾使用抗生素者排除。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

記錄患兒入院時體溫、PCT值，經(jīng)治療后體溫恢復(fù)至正常的時間T、PCT值。患兒入院后均經(jīng)驗性使用內(nèi)酰胺類抗生素，后根據(jù)膿培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素，靜脈滴注。對于有手術(shù)指征者，經(jīng)術(shù)前準備及時手術(shù)治療。分析比較骨關(guān)節(jié)感染患兒治療前后PCT與體溫變化的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后的PCT值與體溫變化

本研究中62例患兒治療前PCT值為0.10～7.94ng/mL，其中位數(shù)及四分位間距為0.63(0.38～1.77)ng/mL，治療后PCT值為0.05(0.04～0.10)ng/mL，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.496，P<0.05)，治療后PCT值顯著降低。62例患兒治療前體溫為37.4～40.0℃，平均為(38.5±0.7)℃，治療后體溫平均為(36.4±0.3)℃，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=22.45，P<0.05)，治療后體溫顯著降低，見表1。

表1 患兒治療前后的PCT值與體溫變化

2.2 患兒治療前的PCT值與體溫相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，本研究62例患兒治療前的PCT值與體溫存在正相關(guān)性，PCT值越高，體溫越高(r=0.490，P<0.05)，見圖1。

圖1 治療前PCT值與體溫關(guān)系

2.3 患兒治療前的PCT值與治療時間相關(guān)性分析

本研究62例患兒經(jīng)治療體溫恢復(fù)至正常所需時間為1～33天，其中位數(shù)及四分位間距為3(2～5)天。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，治療前PCT值與治療后體溫恢復(fù)至正常所需時間存在正相關(guān)性，PCT值越高，體溫恢復(fù)至正常所需時間越長，即治療時間越長(r=0.688，P<0.05)，見圖2。

圖2 治療前PCT值與體溫恢復(fù)正常所需時間關(guān)系

3 討論

3.1 兒童骨關(guān)節(jié)感染的診斷缺乏敏感有效的影像學(xué)檢查

骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎在兒童感染性疾病中比較常見，其病因與患兒的年齡、免疫力、并存的其他疾病、地區(qū)經(jīng)濟水平密切相關(guān)。血源性骨髓炎多發(fā)生于長管狀骨的干骺端，該部位終末小動脈呈襻狀，注入與之連續(xù)的靜脈竇。此處血流速度減慢，成為致病菌繁殖的良好生活環(huán)境，兒童骨特有的該解剖生理特性，使兒童極易患骨關(guān)節(jié)感染。兒童骨關(guān)節(jié)感染最常見的臨床表現(xiàn)為局部血管怒張、皮膚溫度增高、疼痛、腫脹、活動受限、拒絕站立。但目前對兒童骨關(guān)節(jié)感染的診斷缺乏敏感有效的影像學(xué)檢查。X線檢查在化膿性關(guān)節(jié)炎和早期骨髓炎很難有陽性結(jié)果，因為在骨髓炎早期骨質(zhì)變化不明顯。超聲波對評估可疑性化膿性關(guān)節(jié)炎積液有幫助，在超聲波檢查下膿腫的形成和骨膜異?？梢员恢币?，但是超聲不能評估骨髓病變，因此容易漏診早期骨髓炎[2]。骨掃描在急性骨髓炎的診斷中敏感性較高，在慢性感染過程診斷價值較低，且無法與腫瘤區(qū)分[3]。MRI檢查對分辨病變的位置和程度，以及計劃手術(shù)干預(yù)有所幫助。在本回顧性研究中骨關(guān)節(jié)感染共62例，其中非手術(shù)病人32例，手術(shù)病人30例。手術(shù)指征為B超/MRI檢查提示局部有液性暗區(qū)，局部穿刺有膿液；或X線/MRI檢查提示有骨質(zhì)破壞。

3.2 PCT檢測對于感染性疾病的診斷和預(yù)后判斷具有較高的價值

PCT作為降鈣素(calcitonin，CT)的前肽，由116個氨基酸組成、其分子量為14.5kD。PCT是CALC-I基因的表達產(chǎn)物，在正常生理狀態(tài)下，由甲狀腺的C細胞分泌。微生物的感染會增加CALC-I基因的過度表達，隨后機體的細胞及組織釋放出降鈣素前肽。生理狀況下PCT在人體血清中水平極低(<0.10ng/mL)，但是在細菌感染中，特別是嚴重細菌感染時，血清中PCT的濃度可迅速增加。病毒感染、自身免疫性疾病、移植排斥及過敏反應(yīng)往往不產(chǎn)生PCT，故其是細菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的敏感指標。此外，血清PCT的水平高低與疾病的嚴重程度及死亡率呈正相關(guān)，這有助于疾病嚴重程度的判斷及愈后評估。有研究表明，在感染性疾病的發(fā)展進程中，降鈣素原在4h內(nèi)即可在血清中發(fā)現(xiàn)，12～48h達到高峰，半衰期為25～30h，因此在感染性疾病的診斷和預(yù)后判斷中同樣具有較高的價值[1，4]，對化膿性關(guān)節(jié)炎的臨床鑒別具有重要意義[5]。PCT與其他傳統(tǒng)臨床檢測指標相比具有變化早，穩(wěn)定性佳，半衰期長，變化程度與細菌感染程度平行的特點，使其在鑒別細菌感染方面更具優(yōu)勢[6]。

3.3 PCT與骨關(guān)節(jié)感染患兒體溫變化具有一定的相關(guān)性

在本回顧性研究中，通過治療前PCT值與體溫的關(guān)系可以看出，PCT值越高，治療前體溫越高，當PCT值>0.35ng/mL時，入院時體溫可>38.1℃。通過治療前PCT值與體溫恢復(fù)正常所需的時間關(guān)系圖可以看出，入院時PCT越高，患兒經(jīng)治療體溫恢復(fù)至正常時間越長，當PCT值>0.35ng/mL時，體溫恢復(fù)至正常時間至少需要3天。臨床醫(yī)生在患兒入院時可根據(jù)PCT、體溫的高低預(yù)判病情的輕重。當PCT和體溫均增高，應(yīng)明確感染源，重視局部癥狀，局部磁共振或B超應(yīng)迅速完善，因為這種情況手術(shù)可能性最大；當PCT增高而體溫正常時，應(yīng)想到患兒有無免疫抑制，對該種情況的患兒應(yīng)給予充分重視，因患兒病情惡變時往往無明顯征兆；當患兒體溫增高，而PCT不高，一般細菌感染的可能性較小，像病毒感染、血液系統(tǒng)腫瘤性疾病都需在考慮的范圍內(nèi)。這就要求臨床醫(yī)生對疾病的認識要寬廣，重視患兒體溫與PCT值的變化，對治療做到心中有數(shù)，不盲目的對疾病產(chǎn)生樂觀輕視，防止出現(xiàn)病情很重而不知、延誤治療及誤診等。

3.4 骨關(guān)節(jié)感染的治療探討

骨關(guān)節(jié)感染傳統(tǒng)的抗生素治療需要4～6周，然而現(xiàn)在有研究報道骨關(guān)節(jié)感染治療的時間在縮短。P??kk?nen等[7]研究證明治療急性骨關(guān)節(jié)感染時，靜脈滴注2～4d抗生素后再分別口服20d或30d的抗生素，沒有發(fā)現(xiàn)兩個治療組間療效不同。Dodwell[8]研究發(fā)現(xiàn)靜脈抗生素治療2～4d，然后口服治療20d，對于單純骨髓炎的患者是有效的，而靜脈抗生素治療2～4d，然后口服治療10d，對于感染性關(guān)節(jié)炎是足夠的。所以當體溫降至正常，若PCT也正常，可停止靜脈輸注抗生素，改口服；若PCT仍高，繼續(xù)使用靜脈輸注抗生素直到PCT正常，這樣不但避免了濫用抗生素防止耐藥菌的產(chǎn)生，也可以降低患者的花費。本組病例中，有1例患兒因其合并肺部感染，體溫反復(fù)升高1月余，所以對合并全身多處感染的患兒應(yīng)當更加重視，其治療周期更長。

總之，骨關(guān)節(jié)感染是小兒骨科中常見的疾病，其臨床表現(xiàn)不一，治療上仍無統(tǒng)一標準。但通過監(jiān)測患兒體溫與PCT值的變化，可以對該疾病的嚴重程度及治療方法有一定的預(yù)判，使臨床醫(yī)生對該疾病的轉(zhuǎn)歸做到心中有數(shù)，治療上不盲目，與患兒家屬溝通時有理有據(jù)，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。