王 凱，劉靈月，李 澤，于露雯，韋 翊

(杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江 杭州 310006)

肺炎是兒童時(shí)期常見(jiàn)病和多發(fā)病，目前仍是全球5歲以下兒童死亡的首位原因[1]。肺炎診治早期準(zhǔn)確判斷病原學(xué)特征及進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)合理制定治療方案具有重要意義，也可進(jìn)一步避免因抗生素的不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)雖然對(duì)病原學(xué)診斷具有一定的參考價(jià)值，但缺乏特異性[2]。白三烯B4(Leukotriene B4，LTB4)是一種強(qiáng)效的中性粒細(xì)胞趨化因子，在多種氣道慢性炎癥性疾病中存在異常表達(dá)，可能參與氣道炎癥過(guò)程[3]，目前有關(guān)LTB4在病毒和細(xì)菌性下呼吸道感染時(shí)的變化尚無(wú)一致看法。血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是具有高敏感性和特異性的感染性指標(biāo)，可用于細(xì)菌性感染的早期診斷。本研究探討血清LTB4、PCT檢測(cè)在肺炎患兒病原學(xué)診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為早期制定合理的治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月至2019年8月間杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科收治的肺炎患兒107例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第八版)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能夠獲得下呼吸道合格痰液或血液標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核感染的患兒；②免疫功能異?；蚪?個(gè)月有免疫抑制劑使用史的患兒；③支氣管異物繼發(fā)肺部感染的患兒；④支氣管哮喘繼發(fā)感染的患兒。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果或血清免疫學(xué)檢測(cè)分為細(xì)菌性肺炎組48例，病毒性肺炎組31例，支原體肺炎組28例。收集同期在本院兒保科體檢的健康兒童45名為對(duì)照組。性別、年齡、病程在各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)：LL-2017-056)，并征得患兒家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

采用支氣管肺泡灌洗術(shù)采集患兒痰液標(biāo)本，涂片后在光學(xué)顯微鏡視野下計(jì)數(shù)，鱗狀上皮細(xì)胞∶白細(xì)胞<10∶25，或鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)為合格痰液標(biāo)本，可用于接種培養(yǎng)。受試兒童清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血，3 000r/min離心10min，收集血清放于-20℃保存待測(cè)。

1.2.2 病原學(xué)檢測(cè)

痰液標(biāo)本的病原學(xué)診斷同時(shí)符合以下條件：①經(jīng)篩選得到的培養(yǎng)菌量(++)以上的痰液標(biāo)本中連續(xù)2次分離得到相同病原體；②痰液細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌≥106cfu/mL。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清呼吸道合胞病毒、EB病毒、腺病毒、肺炎支原體抗體IgM。

1.2.3 LTB4、PCT檢測(cè)

取血清標(biāo)本，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定LTB4、PCT水平，其中LTB4檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上?？道噬锟萍加邢薰荆琍CT檢測(cè)試劑盒購(gòu)于研域(上海)化學(xué)試劑有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.2.4 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》，符合下述任何一項(xiàng)為重度肺炎：一般情況差，有拒食或脫水，有意識(shí)障礙，呼吸頻率明顯增快，有紫紺，有呼吸困難，肺浸潤(rùn)范圍提示多肺葉受累或>2/3肺，有胸腔積液，脈搏血氧飽和度小于等于0.92，有肺外并發(fā)癥。對(duì)重度肺炎患兒進(jìn)行小兒危重病評(píng)分(PCIS)，包括血壓、心率、呼吸頻率、血紅蛋白、血鉀、pH值等10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]，評(píng)分越低反映病情越嚴(yán)重，患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，分為PCIS >80分、70～80分、<70分三組進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組血清LTB4、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

各肺炎組患兒血清LTB4與對(duì)照組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為26.33，24.64，21.52，P<0.01)；各肺炎組患兒血清LTB4明顯高于對(duì)照組，但血清LTB4在細(xì)菌性肺炎組、病毒性肺炎組、支原體肺炎組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各肺炎組患兒血清PCT水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29.61、23.32、27.33，P<0.01)；其中細(xì)菌性肺炎組患兒血清PCT明顯高于病毒性肺炎組和支原體肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.41，2.03，P<0.05)，血清PCT在病毒性肺炎組與支原體肺炎組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。細(xì)菌性肺炎組和支原體肺炎組患兒血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白明顯高于對(duì)照組和病毒性肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.47、2.19、2.39、2.06、2.44、2.22、2.61、2.31，P<0.05)；血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白在病毒性肺炎組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 重度肺炎與輕度肺炎患兒LTB4、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

107例肺炎患兒中，重度肺炎患兒43例(40.19%)。重度肺炎組患兒LTB4、PCT、C反應(yīng)蛋白水平均明顯高于輕度肺炎組患兒(t值分別為17.39，22.07，26.86，均P<0.01)。重度肺炎組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于輕度肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.16，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 各組血清LTB4、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

表3 重度肺炎與輕度肺炎患兒LTB4、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

2.3 不同 PCIS評(píng)分的重度肺炎患兒LTB4、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

43例重度肺炎患兒PCIS評(píng)分>80分18例、70～80分14例、<70分11例。LTB4、PCT在不同PCIS評(píng)分的重度肺炎患兒間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為29.53、32.64、26.37和30.15，均P<0.01)；其中PCIS評(píng)分70～80分、<70分的重度肺炎患兒LTB4、PCT明顯高于>80分的重度肺炎患兒，PCIS評(píng)分<70分的重度肺炎患兒LTB4、PCT明顯高于70～80分的重度肺炎患兒(t值分別為19.53，26.69，均P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.4 肺炎患兒血清LTB4、PCT與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，血清LTB4、PCT與住院天數(shù)、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)(r值分別為0.831、0.795、0.827、0.759、0.855、0.813、0.879、0.771，均P<0.01)，與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.810、-0.856，均P<0.01)，見(jiàn)表5。

表4 不同PCIS評(píng)分的重度肺炎患兒LTB4、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

表5 肺炎患兒血清LTB4、PCT與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

肺炎是兒童最常見(jiàn)的感染性疾病之一，是由不同病原體和其他因素所致的肺部炎癥。兒童肺炎病原體以細(xì)菌、病毒、肺炎支原體感染較為常見(jiàn)。早期快速判斷病原體，并針對(duì)不同病原體感染采取相應(yīng)的治療措施，能提高治療效果，避免抗生素濫用，及抗生素濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥。

3.1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白在病原體判斷應(yīng)用中的局限性

目前臨床對(duì)兒童肺炎已有完善的診斷方案，但根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)判斷病原微生物缺乏特異性，在發(fā)病早期難以鑒別致病微生物。C反應(yīng)蛋白作為病理狀態(tài)下的急性期反應(yīng)蛋白，在某些病毒感染、結(jié)締組織病、腫瘤等病理狀態(tài)下可以升高，而在某些嚴(yán)重細(xì)菌感染早期卻無(wú)升高，缺乏特異性。本研究顯示，細(xì)菌性肺炎組和支原體肺炎組患兒血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白明顯高于對(duì)照組和病毒性肺炎組；血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白在病毒性肺炎組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白可用于區(qū)分病毒性肺炎，但無(wú)法鑒別細(xì)菌性肺炎與支原體肺炎。即根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白無(wú)法區(qū)別細(xì)菌性肺炎和非細(xì)菌性肺炎。

3.2 LTB4在肺炎患兒病原鑒別和病情判斷中的作用

LTB4是最早從體外培養(yǎng)的中性粒細(xì)胞中分離得到的一種趨化因子，具有較強(qiáng)的生物活性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，活化的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞均能夠合成并分泌LTB4，支氣管上皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血小板在急慢性炎癥狀態(tài)下也能夠分泌少量的LTB4，進(jìn)而活化炎癥細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子流動(dòng)，加速細(xì)胞脫顆粒并釋放彈性蛋白酶、溶菌酶等多種氧自由基和活性酶[5]。同時(shí)LTB4能夠影響肺組織和氣道的正常生理功能，導(dǎo)致氣道收縮和微循環(huán)受損。本研究顯示，各肺炎組患兒血清LTB4均明顯高于健康兒童，但LTB4在細(xì)菌性肺炎組、病毒性肺炎組、支原體肺炎組之間無(wú)明顯差異。提示血清LTB4水平變化無(wú)法較好地判斷肺炎患兒的病原體種類，可能與不同病原菌所致的肺部感染炎癥因子浸潤(rùn)過(guò)程存在相似性有關(guān)。LTB4是急慢性炎癥發(fā)生與發(fā)展的中間因子，發(fā)揮橋梁作用，但并非特異性因子。進(jìn)一步分析顯示，重度肺炎組患兒LTB4水平明顯高于輕度肺炎組患兒，不同PCIS評(píng)分的重度肺炎患兒間LTB4水平有明顯差異，表現(xiàn)為PCIS評(píng)分越低，LTB4水平越高，患兒病情越嚴(yán)重的特點(diǎn)，提示血清LTB4能夠用于肺炎患兒的病情評(píng)估，且LTB4水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.3 PCT在肺炎患兒病原鑒別和病情判斷中的作用

PCT是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白降鈣素前體肽，分子量約為13KD，正常生理狀態(tài)下由甲狀腺細(xì)胞合成并分泌，是人體主要炎癥標(biāo)志物之一[6]。與細(xì)胞因子、血小板激活因子、血管活性胺等炎癥介質(zhì)相比，PCT在人體中的穩(wěn)定性較好，且血清PCT濃度不受類風(fēng)濕疾病等自身免疫性疾病的影響[7]。研究者發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者外周血中PCT水平明顯升高，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已將PCT用于多種感染性疾病的診斷，被認(rèn)為是一項(xiàng)潛在的敏感性病原診斷指標(biāo)[8]。本研究顯示，各肺炎組患兒血清PCT水平明顯高于對(duì)照組，其中細(xì)菌性肺炎組患兒血清PCT明顯高于病毒性肺炎組和支原體肺炎組，病毒性肺炎組與支原體肺炎組之間PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血清PCT是反映細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，能夠用于細(xì)菌性肺炎患兒病原學(xué)評(píng)估。進(jìn)一步分析顯示，重癥肺炎組患兒PCT水平明顯高于普通肺炎組患兒，不同PCIS評(píng)分的重癥肺炎患兒間PCT水平有明顯差異，表現(xiàn)為PCIS評(píng)分越低，PCT水平越高，患兒病情越嚴(yán)重的特點(diǎn)，提示PCT與肺炎患兒病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越重血清PCT水平越高，可用于肺炎患兒的病情評(píng)估。

相關(guān)性分析進(jìn)一步顯示，血清LTB4、PCT與住院天數(shù)、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)，與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。提示血清LTB4、PCT水平升高會(huì)上調(diào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白水平，參與肺炎疾病的發(fā)生與發(fā)展，且能夠用于評(píng)估患兒的病情嚴(yán)重度，預(yù)測(cè)患兒的住院天數(shù)。

綜上所述，本研究對(duì)不同病原導(dǎo)致的兒童肺炎患兒PCT、LTB4進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白相比，LTB4可用于肺炎患兒的病情評(píng)估，PCT可用于輔助病原鑒別及病情嚴(yán)重度評(píng)估，可以更好的在疾病早期輔助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療方案，有其臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。