陳軍平，高明華，鄺立鵬，王國(guó)壽，譚偉源，余杰鋒，張 煒，姚澤明

肱骨近端骨折屬于臨床高發(fā)的關(guān)節(jié)損傷疾病，一般發(fā)生部位為肱骨外科頸、骨干、骨踝、髁間、外髁以及內(nèi)上髁，特別在外科頸和骨干部位比較常見(jiàn)，在老年群體中的發(fā)生率較高[1]。骨折通常是因外力直接或間接導(dǎo)致，例如重物撞、擠、擊打以及摔倒時(shí)手掌或肘先落地，外力通過(guò)前臂轉(zhuǎn)移至容易骨折的部位。老年人由于骨質(zhì)量較低，盡管外力很小，也能發(fā)生骨折[2]。因外力的大小、患者受力方向和部位的不同，可發(fā)生不同的骨折類(lèi)型，臨床上對(duì)不同類(lèi)型骨折進(jìn)行了劃分[3]。骨折的Neer分型是由Neer在20世紀(jì)中末期提出的四分類(lèi)法。肱骨近端骨折極易傷及肩關(guān)節(jié)旁邊的組織，導(dǎo)致肩袖損傷，較為嚴(yán)重的是發(fā)生骨折之后肩關(guān)節(jié)功能異常。肩袖損傷由于失去了肱骨頭的防護(hù)，對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能造成了不利影響。初期的肩袖損傷并無(wú)特殊性，但隨著后期瘢痕的產(chǎn)生及骨折塊長(zhǎng)時(shí)間被磨損，其嚴(yán)重程度會(huì)加大。有效治療肩袖損傷，可提升肱骨近端骨折患者的遠(yuǎn)期治療效果[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析珠海醫(yī)院2016年2月至2019年7月收治的96例肱骨近端骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別不限；(2)年齡超過(guò)50歲；(3)骨折后做過(guò)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心臟、肺部等疾病；(2)診斷為病理性骨折；(3)肩部有陳舊性骨折；(4)患者資料不完善。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。96例骨折患者中，男性46例，年齡(76.5±14.3)歲；女性50例，年齡(76.7±13.2)歲。性別不同的骨折患者Neer分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。選取培訓(xùn)過(guò)的數(shù)據(jù)調(diào)查人員進(jìn)行相關(guān)臨床資料的摘錄，并經(jīng)過(guò)不同的研究人員對(duì)20%患者的臨床資料隨機(jī)抽取核實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 骨折合并肩袖損傷與未合并肩袖損傷患者的性別、平均年齡、Neer分型的分布，見(jiàn)表1。

表1 合并肩袖損傷與不合并肩袖損傷患者的臨床資料比較(例)

2.2 肩袖損傷的發(fā)生情況 納入的所有患者中，其中46例(占47.9%)合并有肩袖損傷。

2.3 合并肩袖損傷與不合并肩袖損傷比較 骨折合并肩袖損傷的患者平均年齡高于不合并肩袖損傷的患者(P<0.05)，兩者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 合并肩袖損傷不同年齡分布 比較患者的不同年齡分布，超過(guò)80歲的患者合并肩袖損傷的數(shù)量占比高達(dá)100%。見(jiàn)表1。

2.5 合并肩袖損傷不同Neer分型比較 比較所有患者的Neer分型骨折類(lèi)型合并肩袖損傷的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并肩袖損傷好發(fā)于Neer分型的三部分骨折，人數(shù)占比達(dá)60.9%(28/46)。見(jiàn)表1。

2.6 術(shù)前MRI診斷與術(shù)中證實(shí)比較 所有患者中，40例術(shù)前進(jìn)行了MRI檢查，其中30例確認(rèn)合并肩袖損傷，與術(shù)中得到的結(jié)果一致；其中10例術(shù)前未確認(rèn)合并肩袖損傷，術(shù)中亦未得到確認(rèn)，術(shù)前MRI檢查與術(shù)中確認(rèn)的結(jié)果一致。

3 討論

肱骨近端骨折很容易傷及肱骨旁的軟組織，引起嚴(yán)重程度不一的肩袖損傷。臨床治療對(duì)此類(lèi)型骨折的對(duì)位對(duì)線(xiàn)十分重視，然而卻忽略了對(duì)肩袖損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估[5]。由于發(fā)生肩袖損傷，肱骨頭缺少了肩袖的保護(hù)，對(duì)肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)和功能發(fā)揮具有嚴(yán)重的阻礙作用。早期的肩袖損傷并無(wú)顯著的臨床癥狀，X線(xiàn)也無(wú)法清晰地顯示肱骨旁軟組織的受損嚴(yán)重程度，術(shù)前也未進(jìn)行MRI影像學(xué)檢查并對(duì)肩袖損傷進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，隨著受傷時(shí)間的不斷推移，肩袖損傷會(huì)更加嚴(yán)重。所以，倘若對(duì)肩袖損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行及早地評(píng)估和治療，很大程度可減輕骨折患者的病痛，提升遠(yuǎn)期治療效果和生存質(zhì)量[6]。本文通過(guò)對(duì)納入研究的96例肱骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，骨折合并肩袖損傷患者的年齡與數(shù)量呈正相關(guān)，合并肩袖損傷好發(fā)于Neer分型的三部分骨折，其患者數(shù)量占比為60.87%(28/46)。

一些發(fā)生移動(dòng)的Neer分型三部分骨折塊和四部分骨折塊需要手術(shù)切開(kāi)進(jìn)行復(fù)位?；颊叩哪挲g越大，其身體各種器官組織的功能也在逐步退化，十分容易摔倒，從而發(fā)生骨折。外界力量的損傷不只會(huì)造成骨折，同時(shí)還會(huì)不分輕重地?fù)p傷軟組織。所以，不管保守還是手術(shù)治療的方式，即便骨折已良好復(fù)位且逐步愈合恢復(fù)，但患者的預(yù)后情況卻各有不同。現(xiàn)如今，大量的文獻(xiàn)也證實(shí)了肩關(guān)節(jié)受到外力的作用發(fā)生骨折會(huì)引發(fā)不同程度的肩袖損傷。國(guó)外有研究學(xué)者對(duì)肱骨近端骨折患者分別進(jìn)行了保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)切開(kāi)復(fù)位治療的方式，且術(shù)中對(duì)患者肩袖損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行了有效評(píng)估，術(shù)后進(jìn)行了一定時(shí)間的隨訪追蹤，發(fā)現(xiàn)17%的患者仍存有肩袖損傷，對(duì)遠(yuǎn)期治療效果影響較大[7]。

筆者對(duì)肱骨近端骨折合并肩袖損傷患者的年齡與數(shù)量進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者存在正相關(guān)關(guān)系。Neer等[8]認(rèn)為骨折后期瘢痕產(chǎn)生以后，骨折塊會(huì)增加肩袖的受損程度，繼而對(duì)骨折修復(fù)手術(shù)之后的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。醫(yī)生在評(píng)估骨折的修復(fù)效果時(shí)，通常僅重視骨折是否已經(jīng)復(fù)位，卻缺少對(duì)肩袖組織是否完好的評(píng)估。Bahrsc等[9]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪追蹤發(fā)現(xiàn)，66%的肱骨近端骨折極易造成肩袖損傷，然而，采用手術(shù)治療的方式，患者的預(yù)后差強(qiáng)人意，這與肩袖的受損程度存在一定的關(guān)系。所以，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并的肩袖損傷并進(jìn)行治療，對(duì)手術(shù)后的良好預(yù)后具有很重要的價(jià)值和意義。

相關(guān)研究學(xué)者對(duì)30例肱骨近端骨折患者的肩袖損傷進(jìn)行了MRI影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示，有12例患者存在全部或部分的肩袖損傷。另有學(xué)者對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行了術(shù)前MRI影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示，55例患者有22例存在肩袖損傷，其中14例發(fā)生于岡上肌，8例發(fā)生于肩胛下肌，此學(xué)者認(rèn)為MRI影像學(xué)檢查可應(yīng)用于骨折后肩袖損傷的診斷，不僅可以檢查出全部肩袖損傷，對(duì)部分肩袖損傷的檢查敏感度也很高。所以，采用MRI影像學(xué)檢查可對(duì)肱骨近端骨折患者的肩袖損傷進(jìn)行篩查[9]。本文的研究數(shù)據(jù)僅對(duì)全部肩袖損傷的患者進(jìn)行了記錄，對(duì)于部分肩袖損傷的患者卻沒(méi)有很好地評(píng)估。肱骨近端骨折臨床上十分常見(jiàn)，由于其受傷機(jī)制不確定，可能與受傷的部位、肩袖結(jié)構(gòu)以及日常勞損關(guān)系緊密。如今，在社會(huì)人口老齡化的趨勢(shì)下，肩袖損傷的發(fā)生率也呈現(xiàn)出老齡化的現(xiàn)象?；诖耍P者認(rèn)為外界力量、患者年齡是肩袖損傷發(fā)生的重要因素，并且兩者相互影響也是引起此損傷發(fā)生的重要原因。

綜上所述，肱骨近端骨折患者的年齡越大，肩袖損傷患者的數(shù)量就會(huì)相應(yīng)增加，肩袖損傷大多存在于Neer分型的三部分骨折。然而，在本研究過(guò)程中，由于一些客觀條件的限制，仍存在一些不足之處，其中包括研究樣本量較小，研究方法存在一定的缺陷，對(duì)于肱骨近端骨折合并肩袖損傷的有效治療和預(yù)后措施制定沒(méi)有詳細(xì)地研究，仍需要在今后的工作中進(jìn)行更為深入地探討。