朱小鳳，楊麗玫

心力衰竭(heart failure，HF)指的是由多種原因造成的心臟疾病的終末期，為一組復雜的臨床癥候群[1]。心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力學負荷過重等引起初始心肌損傷[2]，心肌結構功能出現(xiàn)變化，導致心室泵血及充盈功能低下[3]。心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮性增高[4]，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子被激活[5]，進一步加重心肌損傷。目前心力衰竭的臨床診斷及預后評估中，血漿腦利鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic pepide, NT-proBNP)已成為國際公認的診斷心力衰竭的血漿標志物[6]，敏感性和特異性高。心臟超聲可檢測出心臟的形態(tài)結構、血流狀態(tài)及心臟局部/整體功能[7]，對心臟的病理變化及時作出診斷。NT-proBNP與心臟彩超聯(lián)合應用對老年性心力衰竭的臨床診斷、預后評估的報道尚不多見。本研究旨在評估NT-proBNP聯(lián)合心臟彩超在診斷心衰、預測心衰患者預后中的臨床應用價值，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京市紅十字醫(yī)院心內(nèi)科2016年12月至2018年12月收治的120例老年心力衰竭患者為受試對象，其中：男68例，女52例；年齡(70.16±7.52)歲，年齡范圍60～80歲；心功能NYHA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級33例，Ⅲ級30例，Ⅳ級29例(Ⅰ級，體力活動不受限，日?；顒硬桓衅凇⑿募?、氣促；Ⅱ級，體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒右鹌凇⑿募?、氣促；Ⅲ級，體力活動明顯受限，稍活動即感心悸、氣促；Ⅳ級，無法進行任何體力活動，即使在休息狀態(tài)下也感心悸、氣促)。各心功能分級患者間年齡、性別、原發(fā)病、病程等基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)有心力衰竭臨床表現(xiàn)，符合心力衰竭臨床診斷標準，并為首次診斷；(2)年齡60～80歲；(3)心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅳ級；(4)血漿NT-proBNP>450 ng/L；(5)知情同意。排除標準：(1)存在肝腎功能異常者；(2)存在風濕性心臟病、室間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心臟疾病者；(3)存在精神、心理異?；蚱渌麩o法配合完成資料收集者；(4)存在惡性腫瘤、活動性結核者；(5)拒絕參與研究，不能完成隨訪者。

1.3 方法 (1)血漿NT-proBNP檢測：患者入院后次日，取清晨空腹血3 ml，離心分離血漿，以廣州萬孚生物技術有限公司的飛測電化學發(fā)光免疫分析儀，采用ELISA法檢測血漿NT-proBNP含量。配套試劑購自廣州萬孚生物技術股份有限公司，嚴格按照試劑盒操作說明進行操作。(2)心臟彩超檢測：采用西門子ACUSON X600超聲診斷系統(tǒng)檢測。以S4探頭測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.4 觀察指標 (1)比較不同心功能分級患者血漿NT-proBNP水平。(2)比較不同心功能分級患者心臟彩超指標。(3)觀察NT-proBNP、心臟彩超指標與心源性不良事件發(fā)生的相關性。隨訪記錄患者心源性不良事件的發(fā)生情況，包括再發(fā)心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常、猝死等。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均應用SAS 9.3統(tǒng)計軟件包，進行正態(tài)性分布檢驗、方差齊性檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示；計數(shù)資料以百分比表示。正態(tài)分布資料的相關性采用Pearson相關檢驗，非正態(tài)分布資料選擇Spearman相關系數(shù)。P<0.05表示差異性有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同心功能分級患者血漿NT-proBNP水平比較 不同心功能分級患者血漿NT-proBNP差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心功能分級Ⅳ級、Ⅲ級、Ⅱ級患者血漿NT-proBNP水平均高于心功能分級Ⅰ級患者。心功能分級Ⅳ級、Ⅲ級患者血漿NT-proBNP水平均高于心功能分級Ⅱ級患者。心功能分級Ⅳ級患者血漿NT-proBNP水平高于心功能Ⅲ級患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同心功能分級患者血漿NT-proBNP水平(x±s)

2.2 不同心功能分級患者心臟彩超結果比較 不同心功能分級患者心臟彩超LVEDD、LVEF、FS、LVESD差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心功能分級Ⅳ級、Ⅲ級患者LVEDD、LVESD高于心功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者。心功能分級Ⅳ級、Ⅲ級患者LVEF低于心功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者(P<0.05)。心功能分級Ⅳ級患者LVESD高于心功能分級Ⅲ級患者。心功能分級Ⅳ級患者LVEF低于心功能分級Ⅲ級患者(P<0.05)。心功能分級Ⅳ級患者FS低于心功能分級Ⅰ級患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同心功能分級患者心臟彩超結果比較(x±s)

2.3 NT-proBNP、心臟彩超指標與心功能分級的相關性 NT-proBNP、LVEDD、LVESD與心功能分級存在正相關(P<0.01)。LVEF、FS與心功能分級成負相關(P<0.01)。見表3。

表3 NT-proBNP、心臟彩超指標與心功能分級的相關性

2.4 NT-proBNP、心臟彩超指標與預后的相關性 NT-proBNP、LVEDD、LVESD與心源性不良事件的發(fā)生存在正相關(P<0.05或0.01)。LVEF、FS與心源性不良事件的發(fā)生成負相關(P<0.05)。見表4。

表4 NT-proBNP、心臟彩超指標與預后的相關性

3 討論

心力衰竭患者多存在心肌結構功能變化，導致心室泵血功能、充盈功能下降[7]。心力衰竭的發(fā)生機制尚未完全闡明，多數(shù)學者認為心肌重構在心衰中具有重要影響[8]。初始的心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子被激活，促進心肌重構，加重心肌損傷[9]，心肌損傷激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子例如血管緊張素Ⅱ、BNP等[10]。

NT-proBNP作為心源性神經(jīng)激素，是BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，可反映BNP通路的激活[11]。BNP與心臟代償功能密切相關，主要通過排鈉利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，拮抗糖皮質(zhì)激素，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放、交感神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)釋放，抑制縮血管活性肽的產(chǎn)生，促進血管松弛，從而發(fā)揮利尿、利鈉、擴血管的作用[12]。我國心力衰竭診斷及治療指南推薦將血液NT-proBNP及BNP水平作為心力衰竭診斷與預后的指標，但NT-proBNP易受年齡、性別、肥胖等多種因素影響[13]，限制了其臨床中的應用。

心臟彩超可客觀測量、評估心臟的收縮肌舒張功能，是可動態(tài)顯示心臟內(nèi)結構、心臟波動、血液流動的儀器。有研究顯示[12]，心臟彩超可通過準確提供各心腔大小變化，心瓣膜結構及功能情況，輔助診斷充血性心力衰竭。本研究中，LVEDD、LVEF、FS、LVESD在不同心功能分級間差異存在統(tǒng)計學意義，LVEDD、LVESD與心功能分級呈正相關，這與Husebye等[14]的研究結果類似，說明心臟超聲心功能指標對評估NYHA心功能分級具有重要的臨床意義。NT-proBNP檢測同時結合心臟彩超，可提高心力衰竭分級的準確性。在心力衰竭患者中，血漿NT-proBNP與LVEDD、LVESD呈現(xiàn)同步升高的現(xiàn)象，而LVEF、FS出現(xiàn)同步下降，說明兩者聯(lián)合應用可相互驗證心力衰竭發(fā)生情況及嚴重程度，可用于老年心力衰竭的預后評估中。

綜上所述，本研究初步證實了NT-proBNP與心臟彩超聯(lián)合可用于評估老年心力衰竭病變程度及預后，但研究中收集符合研究標準的樣本120例，不同心功能分級的樣本例數(shù)有限，未進行大規(guī)模多種形式的檢測。下一步需增加樣本量，同時進行血漿NT-proBNP與心臟彩超聯(lián)合檢測，以獲得更準確結論。