孫傳鐸

處方是醫(yī)療過程中重要的法律文書，處方質量反映醫(yī)師的醫(yī)療水平，關系到患者用藥安全[1]。為調查分析門診藥品的使用規(guī)律以及不合理處方,加強藥品精細化管理，提高處方書寫質量,根據《處方管理辦法》以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等相關法律法規(guī)[2]，筆者對海軍機關門診部2018年處方進行點評，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。

1 資料與方法

1.1 資源來源 隨機抽取海軍機關門診部2018年1-12月門急診處方，每月抽取處方400張，全年共計4 800張?zhí)幏?，所抽取處方涉及門診部全部科室?；颊吣挲g1～82歲。

1.2 方法 依據《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]、《中國藥典臨床用藥須知》2015 年版[3]、藥品說明書等對所抽取的處方進行點評與分析，對不合理處方進行分類分析原因，并進行點評干預。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數資料采用率表示，所有數據采用EXCEL軟件進行處理。

2 結果

2.1 處方用藥基本情況 統(tǒng)計結果顯示，海軍機關門診部2018年處方的用藥品種平均為1.97種；門診抗菌藥物平均使用率為8.65%；急診抗菌藥物平均使用率為13.90%；注射劑平均使用率為7.58%；通用名使用率為100.00%；平均每張?zhí)幏接盟幗痤~為76.97元。每張?zhí)幏狡贩N數第1季度最低，為1.85種；第2季度最高，為2.11種。這符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診藥品合理利用標準，即平均用藥品種數在1.6～2.8之間[4-5]?！?016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中，2016年門診患者的次均藥費是111.7元[6]，海軍機關門診部平均每張?zhí)幏接盟幗痤~為76.97元。這從一定程度上反映海軍機關門診部用藥的合理性和經濟性。因為海軍機關門診部實行信息化系統(tǒng)開具處方，所以藥物通用名使用率均為100.00%?！?012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中規(guī)定的醫(yī)療機構門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%。海軍機關門診部門診抗菌藥物使用率從第1季度的9.50%降至第4季度的8.49%，急診抗菌藥物使用率平均13.90%，均遠低于其規(guī)定的相應比例。海軍機關門診部注射劑使用率在6.32%～8.54%，略低于WHO制定的13.4%～24.1%合理用藥指標。見表1。

表1 2018年海軍機關門診部處方基本指標情況

2.2 不合理處方 2018年處方共抽取4 800份，其中不合理處方254張，占5.29%。海軍機關門診部存在問題的不合理處方分為兩大類：Ⅰ類為用藥不適宜處方，Ⅱ類為不規(guī)范處方。用藥不適宜處方中主要存在的突出問題是適應證不適宜或無適應證、藥品劑型或給藥途徑不適宜和用法用量不適宜，分別占不合理處方總數的21.26%(54張)、22.05%(56張)、17.72%(45張)，這三者合計占不合理處方總數的61.02%。而不規(guī)范處方中醫(yī)師未簽名和處方修改未簽名并注明修改日期分別占不合理處方總數9.84%(25張)、7.87%(20張)。新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的占不合理處方總數1.18%(3張)。見表2。

表2 2018年海軍機關門診部用藥不合理處方類型分布及構成比

3 討論

3.1 不合理處方原因分析 通過整理處方數據，分析不合理處方問題的原因主要有：(1)適應證不適宜或無適應證，占不合理處方總數的21.26%，例如臨床診斷為頸動脈斑塊，而處方開具的藥品為奧美拉唑腸溶膠囊。奧美拉唑腸溶膠囊主要用于消化道疾病，明顯與診斷不符。臨床診斷為腹瀉，而處方開具的藥品是用于治療習慣性頑固性便秘的酚酞片。這類問題發(fā)生的原因可能是醫(yī)師開具處方時，輸入錯誤造成的。(2)用法用量不適宜，占不合理處方總數的17.72%。例如，處方診斷為高血壓，開具硝苯地平控釋片， 30 mg/次，3次/d，硝苯地平控釋片能夠恒速釋放藥物，血藥濃度平穩(wěn)持久，每天服藥1次即能夠維持有效血藥濃度24 h。藥師與醫(yī)生溝通后，醫(yī)生修改處方為30 mg/次，1次/d。(3)重復給藥，

占不合理處方總數的8.27%。例如，某患者診斷為骨質疏松，處方開具藥品為碳酸鈣D3、骨化三醇，由于骨化三醇是維生素D3的最重要的代謝產物之一，故不需其他維生素D制劑與其合用，從而避免高維生素D血癥[7]。(4)遴選的藥品不適宜，占不合理處方總數的7.48%。例如，臨床診斷為高血壓、上呼吸道感染，處方開具藥品為復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊。麻黃堿能使血壓升高，且升壓作用持久，加上促使心跳加快等不良反應，會加重高血壓患者的病情，甚至帶來生命危險。很多藥品中都含有麻黃堿成分，如鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊、復方氨酚烷胺、連花清瘟膠囊、氣管炎丸、防風通圣丸、鼻炎康片、急支糖漿等[3，8]。臨床醫(yī)生為高血壓患者開具感冒藥物時，需特別注意，盡量避免使用含麻黃堿的藥品。(5)不規(guī)范處方，占不合理處方總數的18.90%。主要集中在醫(yī)師未簽名以及修改后未簽名、未注明修改日期。考慮原因可能是由于就診患者較多，醫(yī)生工作量大，就診環(huán)境嘈雜而疏忽造成的。而新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的原因是電腦系統(tǒng)設置處方中沒有具體到月份、日期，醫(yī)師也沒有手寫注明日、月齡。

3.2 處方點評及干預措施 處方質量不僅體現醫(yī)師的診療水平，更直接關系到患者的身心健康。根據處方點評的結果分析醫(yī)師出差錯的可能原因，一方面因為患者較多，醫(yī)生工作繁忙，電腦錄入處方時容易失誤，出現處方差錯；另一方面是對藥品未充分了解。因此，建議及時開展處方管理的相關培訓教育,增強醫(yī)務人員對合理用藥認識，提高自身的業(yè)務素質。醫(yī)院加強監(jiān)督管理，對發(fā)現的問題及時提出整改措施，通過行政干預、宣傳教育等手段改變醫(yī)生的不合理處方行為。藥師應積極深入臨床，開展合理用藥講座，與其他醫(yī)務人員協(xié)作，共同為患者服務，提供安全、有效、經濟的藥品保障。