孫忠良 翟旭 陶利江 樓肅亮 鄭杰

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最為常見的類型，傳統(tǒng)治療方案多采用后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)[1]，但因其需要廣泛剝離椎旁肌肉，軟組織損傷大、出血多、手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。1968年，Wiltse等[2]提出了經(jīng)多裂肌與最長肌間隙進行極外側(cè)腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，后來國內(nèi)外學者又將Wiltse入路應用于胸腰椎骨折的治療[3-5]。與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)相比，Wiltse入路減少了對肌肉的損傷及瘢痕的形成，減輕了術(shù)后背部疼痛、僵硬等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)固定器械的改進，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸應用于胸腰椎骨折的治療，相關(guān)研究認為該技術(shù)具有損傷更小、恢復更快、并發(fā)癥更少等優(yōu)點[6]。而Wiltse入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床應用中到底孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論。本研究比較了Wiltse入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2011年1月至2016年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院收治的無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者119例，其中采用Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)62例（Wiltse入路組），經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)57例（經(jīng)皮組）。納入標準：（1）有明確外傷史，受傷時間＜3周的胸腰椎骨折；（2）無神經(jīng)壓迫癥狀；（3）單節(jié)段胸腰椎骨折或僅需手術(shù)處理單節(jié)段的多節(jié)段胸腰椎骨折；（4）胸腰椎損傷分類與嚴重程度評分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）≥4分。排除標準：（1）有胸腰椎病變（如脊柱腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松脆性骨折等）；（2）術(shù)前評估不能耐受手術(shù)，有手術(shù)禁忌證；（3）失訪患者。兩組患者性別、年齡、致傷因素、骨折節(jié)段、TLICS評分、傷后至手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后完善各項術(shù)前檢查，行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT檢查及MRI檢查，控制血糖、血壓及基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前半小時預防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 Wiltse入路組 全麻生效后，患者取俯臥位，手術(shù)床調(diào)整后伸位對骨折進行體位復位。消毒鋪巾，以骨折節(jié)段為中心取長約10～15 cm后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織。沿棘突旁縱向切開腰背筋膜，筋膜下鈍性分離，定位多裂肌和最長肌間隙，單鉤牽開器適度牽開。以胸腰椎上關(guān)節(jié)突與橫突交界處（即“人”字嵴頂點）為進針點，骨皮質(zhì)開口、擴孔并置入定位針。C型臂X線機透視位置滿意后，傷椎節(jié)段置入略細短螺釘，傷椎上下節(jié)段置入常規(guī)螺釘，安裝連接棒并進行骨折撐開復位。再次C型臂X線機透視，確認骨折復位情況及內(nèi)固定位置滿意。沖洗切口，無明顯出血者不予放置引流，滲血明顯者予放置切口引流管1枚。逐層縫合，無菌敷料包扎固定。

1.2.2.2 經(jīng)皮組 全麻生效后，患者取俯臥位，手術(shù)床調(diào)整后伸位對骨折進行體位復位。消毒鋪巾，C型臂X線機透視引導下定位傷椎及上下錐體各椎弓根投影外上緣，并標記，以皮膚標記點為中心作長約1.5 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下及腰背筋膜。C型臂X線機透視引導下于椎弓根投影外上緣骨皮質(zhì)開口、置入導針并逐級擴孔?？招墓ソz器通過導針擴大釘?shù)篮螅瑪Q入椎弓根螺釘，傷椎節(jié)段置入略細短螺釘，傷椎上下節(jié)段置入常規(guī)螺釘，經(jīng)皮安裝連接棒并骨折撐開復位。再次C型臂X線機透視骨折復位滿意后，縫合切口，無菌敷料包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預防性使用抗生素，1周內(nèi)復查胸腰椎正側(cè)位X線片及行CT檢查。術(shù)后3個月、6個月、1年、2年門診隨訪，復查胸腰椎正側(cè)位X線片。

1.4 觀察指標和療效評價指標 記錄兩組患者受傷至手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前、術(shù)后24 h、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度。通過術(shù)后CT三維重建測量并統(tǒng)計患者椎弓根螺釘置入準確率、術(shù)后椎體復位率、術(shù)后2年椎體高度丟失率。椎弓根螺釘置入準確率=（總螺釘個數(shù)-螺釘誤置個數(shù)）/總螺釘個數(shù)×100%，其中螺釘誤置包括內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿透、外側(cè)皮質(zhì)穿透、上方皮質(zhì)穿透、終板穿透、椎間孔穿透。術(shù)后椎體復位率=（術(shù)后傷椎椎體前緣高度-術(shù)前傷椎椎體前緣高度）（/傷椎上下相鄰椎體前緣平均高度-術(shù)前傷椎椎體前緣高度）×100%。術(shù)后2年椎體高度丟失率=（術(shù)后傷椎椎體前緣高度-術(shù)后2年傷椎椎體前緣高度）/術(shù)后傷椎椎體前緣高度×100%。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組患者基本資料比較

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較 Wiltse入路組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視時間均短于經(jīng)皮組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 Wiltse入路組患者術(shù)后隨訪 24～30（27.1±2.0）個月，經(jīng)皮組患者術(shù)后隨訪 24～32（28.3±2.8）個月。Wiltse入路組患者術(shù)后 24 h VAS評分低于經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者術(shù)前、末次隨訪VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后24 h、末次隨訪VAS評分均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后影像學評價指標比較 Wiltse入路組患者術(shù)后錐體復位率高于經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者椎弓根螺釘置入準確率、術(shù)后2年椎體高度丟失率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。典型病例影像學資料見圖1-2。

表4 兩組患者術(shù)后影像學評價指標比較（%）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 Wiltse入路組患者術(shù)后切口淺表感染1例，給予換藥、抗感染治療后痊愈；脂肪液化滲出1例，予加強換藥、對癥處理后痊愈；螺釘松動1例，術(shù)后20個月復診時發(fā)現(xiàn)，無相關(guān)癥狀，予擇期行內(nèi)固定取出術(shù)。經(jīng)皮組患者術(shù)后切口淺表感染1例，給予換藥、抗感染治療后痊愈。

3 討論

圖1 患者，男，39歲。車禍傷致胸背部疼痛伴活動受限3 h入院，傷后第2天行Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后胸背痛明顯緩解，術(shù)后椎體復位率92.5%，隨訪療效滿意（a：術(shù)前腰椎正位X線片；b：術(shù)前腰椎側(cè)位X線片；c：術(shù)后第4天腰椎正位X線片；d：術(shù)后第4天腰椎側(cè)位X線片）

圖2 患者，女，45歲。高處墜落傷致胸背部疼痛伴活動受限1 d入院，傷后第4天行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后胸背痛明顯緩解，術(shù)后椎體復位率89.2%，隨訪療效滿意（a：術(shù)前腰椎正位X線片；b：術(shù)前腰椎側(cè)位X線片；c:術(shù)后第3天腰椎正位X線片；d：術(shù)后第3天腰椎側(cè)位X線片）

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的40%[7]，其損傷機制復雜，不同的損傷類型需采取不同的治療方案[8]。TLICS評分系統(tǒng)是目前國際上應用最為廣泛的胸腰段骨折分型評分系統(tǒng)，其對治療方案的制定有較高的指導意義。TLICS評分系統(tǒng)從骨折形態(tài)、后方韌帶復合體完整性和神經(jīng)功能3方面進行評估，根據(jù)損傷程度評分，總評分≤3分建議非手術(shù)治療，4分可行非手術(shù)或手術(shù)治療，＞5分建議行手術(shù)治療[9]。胸腰椎骨折行手術(shù)治療的目的是為了恢復椎體高度、矯正脊柱畸形、穩(wěn)定脊柱、預防遲發(fā)性神經(jīng)壓迫[10]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)通過釘棒系統(tǒng)貫穿脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，可進行有效的骨折撐開復位并牢固固定，達到預期手術(shù)目的，是治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇，傳統(tǒng)的后正中入路需對椎旁肌肉進行廣泛剝離，易引起肌肉壞死及纖維化，術(shù)后患者術(shù)區(qū)長期酸痛、僵硬，降低了療效。與之相比，Wiltse入路、經(jīng)皮入路均具有明顯的優(yōu)勢，它們均無需剝離椎旁肌，減少了對椎旁肌肉和脊神經(jīng)后支的刺激及損傷，避免了肌源性、神經(jīng)源性改變所致的腰椎術(shù)后綜合征出現(xiàn)[11]。Wiltse入路操作簡便，取脊柱后正中切口進入，沿棘突旁縱向切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌的生理間隙，適度牽開即可有效暴露關(guān)節(jié)突、橫突，定位及置釘操作術(shù)野清楚，具有置釘準確率高、手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少等優(yōu)點。經(jīng)皮入路在C型臂X線機透視引導下，有限切開皮膚及腰背筋膜，穿刺椎旁肌肉到達骨面并進行定位、置釘操作，也可獲得滿意的置釘準確率，且手術(shù)切口總長度小于Wiltse入路，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。但因其操作過程需多次穿刺椎旁肌，損傷肌肉組織及穿支血管，且操作復雜，故手術(shù)時間較Wiltse入路更長，術(shù)后早期患者腰背疼痛較Wiltse入路更為明顯。本研究中Wiltse入路組手術(shù)時間短于經(jīng)皮組，術(shù)后24 h VAS評分低于經(jīng)皮組，差異均有統(tǒng)計學意義，但兩組患者術(shù)中失血量、椎弓根螺釘置入準確率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究發(fā)現(xiàn)Wiltse入路組術(shù)后椎體復位率高于經(jīng)皮組。分析其原因如下：經(jīng)皮組所使用的長臂椎弓根螺釘較Wiltse入路組椎弓根螺釘?shù)尼敱鄹L，骨折撐開復位時撐開著力點距椎體更遠，力臂更長，椎體復位能力更弱；加之術(shù)中進針點、置釘方向可能不理想，傷椎后凸畸形可能較大，撐開復位時操作空間往往更為減小，導致骨折復位效果進一步下降。與之相比，Wiltse入路組骨折撐開復位時撐開器械可貼近椎弓根螺釘根部直接縱向撐開，力臂更短，復位能力更強。撐開復位過程中，除螺釘?shù)臋C械撐開力外，還利用前縱韌帶和后縱韌帶的張力作用使傷椎椎體前后緣高度得以充分恢復，甚至可使椎管內(nèi)骨塊有效復位。

此外，Wiltse入路組術(shù)中透視時間明顯短于經(jīng)皮組。X線作用于人體時因電離作用會造成細胞、組織、器官的損傷，引起病理反應。輻射危害的發(fā)生與受照劑量、受照面積、受照部位、照射時間、受照距離等因素均密切相關(guān)[12]。在經(jīng)皮組手術(shù)過程中，術(shù)者需在C型臂X線機透視引導下持續(xù)近距離操作，輻射危害較大。而Wiltse入路組是在椎弓根螺釘定位后和置入后進行C型臂X線機透視，其透視時間遠短于經(jīng)皮組，且透視操作時術(shù)者可離開輻射區(qū)，輻射危害相對經(jīng)皮組明顯減小。另外，因術(shù)中無法對患者進行有效的全方位輻射防護，透視時間過長明顯增加了患者的輻射危害。

綜上所述，Wiltse入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折均可獲得良好的椎體復位率，患者術(shù)后癥狀緩解明顯，遠期療效滿意。與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，Wiltse入路手術(shù)時間更短，輻射危害更小，骨折復位能力更強，早期療效更好，值得臨床應用和推廣。