顧勤花 沈琦斌 李鴻偉 黃小燕 李冬 謝忠海 閔偉偉

隨著體檢的普及和胸部低劑量薄層CT檢查的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)得以檢出[1]。肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)從影像學(xué)角度往往難以準(zhǔn)確判斷，手術(shù)切除及后續(xù)的組織病理學(xué)檢查是診斷肺結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）安全、有效，已成為首選的診療方案[4-5]，但因肺部結(jié)節(jié)較小、位置深，難以用手觸知，尤其是1 cm以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)更不易在胸腔鏡下發(fā)現(xiàn)，所以精準(zhǔn)的術(shù)前定位是VATS成功的關(guān)鍵。筆者的前期研究證實(shí)，Hook-wire定位對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診療具有定位準(zhǔn)確、無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)[6]，本文將進(jìn)一步評(píng)估術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位在肺單、多發(fā)結(jié)節(jié)定位中的可行性和有效性，并對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生的影響因素進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月至2019年2月在本院接受肺結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下Hook-wire定位而后行VATS的177例患者的臨床和影像學(xué)資料，其中男59例，女 118 例，年齡 32～75（55.6±8.9）歲。單發(fā)結(jié)節(jié)（僅 1枚結(jié)節(jié)）121例，多發(fā)結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)枚數(shù)≥2）56例，2枚結(jié)節(jié)者53例，3枚結(jié)節(jié)者3例，177例患者共236枚結(jié)節(jié)被納入分析，根據(jù)結(jié)節(jié)密度可分為亞實(shí)性結(jié)節(jié)176枚和實(shí)性結(jié)節(jié)60枚。結(jié)節(jié)直徑為2.7～28.6（8.53±3.52）mm，距胸膜平均距離（10.62±8.73）mm。177例患者中，合并惡性病變史者38例，包括甲狀腺癌術(shù)后24例、甲狀腺癌合并肺癌術(shù)后3例、乳腺癌術(shù)后3例、結(jié)腸癌術(shù)后5例和前列腺癌術(shù)后3例；其余139例患者均為體檢發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查批號(hào)：201707025），所有患者定位術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 根據(jù)胸部CT片觀察肺結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)以及其與周圍相鄰組織的關(guān)系，選定掃描位置，根據(jù)病灶位置確定最佳進(jìn)針路徑、角度和深度。術(shù)前準(zhǔn)備完畢，穿入Hook-wire帶鉤鋼絲定位系統(tǒng)套針，選擇最佳進(jìn)針角度定位，當(dāng)定位針與臟層胸膜切面的角度為80°～100°定義為近似垂直進(jìn)針，當(dāng)定位針與臟層胸膜切面的角度＜80°或＞100°定義為非垂直進(jìn)針。重復(fù)CT掃描，當(dāng)觀察到定位針位于結(jié)節(jié)旁10 mm內(nèi)時(shí)，釋放Hook-wire。再次行CT掃描確認(rèn)倒鉤打開(kāi)、位于結(jié)節(jié)周圍肺組織時(shí)獲取三維重建圖像，評(píng)估是否有氣胸、血胸、血?dú)庑?、脫鉤等并發(fā)癥，最后將貼近皮膚的定位針尾部鋼絲剪斷，定位處皮膚用敷貼覆蓋；隨即平車送患者至手術(shù)室。行VATS時(shí)，可通過(guò)肉眼觀察，確定病灶定位位置（圖1），用直線切割縫合器距病灶20 mm遠(yuǎn)行肺部分切除，切除組織送冷凍切片檢查。根據(jù)病理檢查結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)Hook-wire定位的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、單個(gè)結(jié)節(jié)手術(shù)切除時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)比例進(jìn)行分析。為評(píng)估Hook-wire定位并發(fā)癥的可能影響因素，納入患者的性別、年齡、有無(wú)吸煙史、肺部疾病史；行Hook-wire定位的結(jié)節(jié)密度、結(jié)節(jié)位置、進(jìn)針角度、定位時(shí)間、腫瘤直徑、進(jìn)針深度、術(shù)后病理等因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素logistic回歸分析Hook-wire定位并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Hook-wire定位肺小結(jié)節(jié)（a：CT引導(dǎo)下Hook-wire成功定位；b：Hook-wire成功定位的影像學(xué)顯示；c：胸腔鏡下Hook-wire定位肺結(jié)節(jié)）

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前定位與手術(shù)情況 入組177例患者共236枚肺結(jié)節(jié)，術(shù)前均成功定位，其中有8枚定位針在行VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫落，定位成功率為96.6%。單個(gè)結(jié)節(jié)平均定位時(shí)間（12.6±8.3）min，定位深度（25.43±8.23）mm，近似垂直進(jìn)針143枚（60.59%），非垂直進(jìn)針93枚（39.41%），術(shù)中依據(jù)解剖定位和定位針?lè)较蛘业脚K層胸膜下定位點(diǎn)出血處，均成功切除病灶。VATS中，行肺楔形切除169枚，手術(shù)切除時(shí)間（從胸腔鏡進(jìn)入胸腔至病灶切除的時(shí)間間隔，胸腔嚴(yán)重粘連的情況除外）11～50（22.2±4.3）min，術(shù)中出血量 5～15（12.3±3.7）ml；結(jié)節(jié)位置深且影像資料考慮為微浸潤(rùn)性肺癌而行肺段切除結(jié)節(jié)30枚；因術(shù)中病理提示浸潤(rùn)性肺癌或者單肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)行肺葉切除結(jié)節(jié)37枚，肺葉及肺段手術(shù)切除時(shí)間（60.5±14.3）min；術(shù)中出血量（48.6±14.4）ml，手術(shù)成功率100%，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。236枚結(jié)節(jié)切除標(biāo)本切緣病理檢查結(jié)果均提示陰性。

2.2 病理檢查結(jié)果 177例患者共236枚肺結(jié)節(jié)均成功切除并獲得明確病理診斷，其中惡性結(jié)節(jié)166枚（70.34%），均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括浸潤(rùn)性腺癌25枚（10.59%）、微浸潤(rùn)性腺癌50枚（21.19%）及原位腺癌91枚（38.56%）；良性結(jié)節(jié)70枚（29.66%），包括非典型腺瘤樣增生28枚（11.86%）、慢性炎癥31枚（13.02%）、機(jī)化性肺炎6枚（2.54%）、炎性假瘤3枚（1.27%）及硬化性肺細(xì)胞瘤2枚（0.85%）。

2.3 Hook-wire定位并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素分析 全組患者定位后發(fā)生少量氣胸32例（18.08%），少量血胸23例（12.99%），合并無(wú)癥狀氣血胸患者14例（7.91%），脫鉤者 8例（4.52%），并發(fā)癥總發(fā)生率為43.50%。其中單發(fā)結(jié)節(jié)少量氣胸16例（13.22%），少量血胸12例（9.92%），合并無(wú)癥狀氣血胸患者3例（2.48%）；多發(fā)結(jié)節(jié)少量氣胸16例（28.57%），少量血胸11例（19.64%），合并無(wú)癥狀氣血胸11例（19.64%），脫鉤者5例（8.93%），以上并發(fā)癥均無(wú)需特殊處理治療，且未見(jiàn)空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。多結(jié)節(jié)組56例患者中發(fā)生并發(fā)癥38例，并發(fā)癥發(fā)生率67.86%，與單結(jié)節(jié)組（32.23%，39/121）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.769，P＜0.05）。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、肺部疾病史、進(jìn)針角度、定位時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表1。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肺部疾病史、定位時(shí)間、進(jìn)針角度是Hook-wire定位并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 Hook-wire定位并發(fā)癥的單因素分析

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

CT引導(dǎo)下的Hook-wire定位技術(shù)由于具有操作簡(jiǎn)單、定位時(shí)間短、成功率高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常用的VATS前定位技術(shù)之一[7]。本研究回顧了121例單發(fā)結(jié)節(jié)患者和56例（115枚）多發(fā)結(jié)節(jié)患者的術(shù)前Hook-wire定位，針對(duì)定位時(shí)間、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、進(jìn)針時(shí)間、定位成功率以及并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)177例患者的236枚肺結(jié)節(jié)均成功定位，其中有8枚定位針在行VATS中發(fā)現(xiàn)脫落，定位成功率為96.6%，平均單枚結(jié)節(jié)定位時(shí)間（12.6±8.3）min。術(shù)中依據(jù)解剖定位及定位針?lè)较蛘业脚K層胸膜下定位點(diǎn)出血處，均成功切除病灶，手術(shù)成功率100%，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

CT引導(dǎo)下Hook-wire定位的方法屬于有創(chuàng)的定位方法，并發(fā)癥不可避免，如氣胸、血胸、氣血胸等，但均無(wú)需特殊處理[6，8]。本研究中，單發(fā)結(jié)節(jié)患者術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位并發(fā)癥發(fā)生率為32.23%（39/121），其中脫鉤者3例（0.83%），少量氣胸16例（13.22%），少量血胸17例（14.05%），合并無(wú)癥狀氣血胸患者3例（2.48%），均無(wú)需特殊處理治療；未見(jiàn)空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，此結(jié)果與詹必成等[9]報(bào)道的結(jié)果類似，再一次證實(shí)了Hook-wire定位技術(shù)是相對(duì)安全、有效的VATS術(shù)前定位方法之一。為進(jìn)一步分析Hook-wire定位并發(fā)癥的誘發(fā)因素，本研究通過(guò)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肺部疾病史、進(jìn)針角度、定位時(shí)間是Hook-wire定位并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而多發(fā)結(jié)節(jié)因結(jié)節(jié)數(shù)的增加，操作過(guò)程較單個(gè)病灶定位復(fù)雜，定位時(shí)間長(zhǎng)，患者需變化體位來(lái)配合操作，并且需要重新消毒麻醉，存在人為因素而非定位技術(shù)本身所致并發(fā)癥發(fā)生率（67.86%）顯著升高，與單發(fā)結(jié)節(jié)（32.23%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示，對(duì)于肺功能較差如患有慢性支氣管炎、肺氣腫或已做過(guò)肺葉切除的患者，在行Hook-wire定位時(shí)如不能采取垂直進(jìn)針，且需多次定位，操作時(shí)間較長(zhǎng)，都會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者建議，要求患者定位前做呼吸訓(xùn)練（平靜呼吸下屏氣），操作醫(yī)生根據(jù)胸部CT結(jié)節(jié)的位置選擇合適的體位，盡量避開(kāi)大血管、腹部臟器、肩胛骨等組織，選擇合適的進(jìn)針路徑，盡量采取垂直或近似垂直進(jìn)針，減少定位針從胸壁到肺組織的長(zhǎng)度距離，操作熟練、準(zhǔn)確，盡可能一次定位，減少定位時(shí)間、頻次；對(duì)于同側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)患者，如鄰近結(jié)節(jié)相距較近，可考慮一次定位2枚結(jié)節(jié)以減少定位次數(shù)，這些措施均有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Hook-wire定位是一種安全、有效、并發(fā)癥輕微的VATS術(shù)前定位方法，只要選擇相對(duì)合適的體位、合適的進(jìn)針路徑，即使對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)患者，Hook-wire定位也可在臨床上推廣使用。