金莉 龐會 張艷芳（通訊作者）

（重慶市黔江中心醫(yī)院 重慶 409000）

DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）是按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則[1]以病例診斷或操作作為主要依據(jù)，進(jìn)一步考慮病例個體特征的病例組合方式[2]。當(dāng)前國內(nèi)大部分醫(yī)院的績效分配模式普遍使用的有兩種，一是收支結(jié)余提成模式，二是醫(yī)療項目點值模式，這兩種模式核算方法比較簡單直觀。醫(yī)院績效是醫(yī)院工資的主要構(gòu)成部分，將DRGs 管理工具應(yīng)用于醫(yī)院的績效分配中，對于建立科學(xué)合理的績效分配機制意義重大。

1.資料與方法

1.1 一般資料

某院2017 年、2018 年住院病案首頁數(shù)據(jù)。某院神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、普外科績效分配數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標(biāo)

通過北京版DRGs 分組器對全院各科室住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，同時對全院住院醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評價，評價指標(biāo)主要包括CMI 值、RW 值、費用消耗指數(shù)等。

1.2.2 研究方法

運用EXCEL 等工具對該指標(biāo)納入前后的績效分配數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，分析CMI 值對績效分配的影響程度?？剖铱冃ЧべY=（科室收入－科室成本）×分配比例×（1±CMI 值增長率/下降率）×綜合考核得分率（含藥品考核）。

運用EXCEL、SPSS 等工具對病種數(shù)、CMI 值、開展科室新技術(shù)病例數(shù)量、科室收入等數(shù)據(jù)相關(guān)性進(jìn)行評價與分析。

2.結(jié)果

2.1 通過DRGs 績效分配試點后，對于CMI 值增長較明顯的科室，其當(dāng)月科室績效的增長幅度明顯高于醫(yī)院在該科室收入中提取績效部分的增長幅度，見下表。

表 DRGs 績效分配試點科室各項指標(biāo)增幅對比（%）

2.2 DRGs 組數(shù)、CMI 值等指標(biāo)與院科兩級績效分配影響：從2017 年、2018 年全院住院醫(yī)療服務(wù)績效評價數(shù)據(jù)分析，該院心血管內(nèi)科、骨科、普外科的DRGs 組數(shù)、CMI 值均高于該院其余科室指標(biāo)，3 個科室是市級重點專科和特色?？疲M(jìn)行DRGs績效分配試點后，3 個科室的績效在進(jìn)行院科兩級績效分配時均在原來院科兩級分配比例的基礎(chǔ)上上浮1%，這對醫(yī)院促進(jìn)學(xué)科建設(shè)及績效分配的公平公正起到積極推動作用。

3.討論

3.1 CMI 值體現(xiàn)科室收治患者的平均病種復(fù)雜程度和病情嚴(yán)重程度，可評估醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度。經(jīng)過探索發(fā)現(xiàn)試點科室當(dāng)月開展新技術(shù)病例數(shù)量變化與當(dāng)月該科室CMI 值及科室收入變化均呈正相關(guān)的狀態(tài)，為進(jìn)一步提高醫(yī)院的整體技術(shù)水平，建議醫(yī)院在績效分配改革過程中，將該指標(biāo)作為調(diào)整院科兩級績效分配的指標(biāo)之一。同時經(jīng)過試點科室績效分配的計算，發(fā)現(xiàn)CMI 值增長較明顯的科室，其當(dāng)月科室績效的增長幅度明顯高于醫(yī)院在該科室收入中提取績效的增長幅度，也說明在進(jìn)行院內(nèi)績效分配的過程中，不能單純以CMI 值的高低來調(diào)控醫(yī)院與科室之間的績效分配，應(yīng)適當(dāng)加入權(quán)重（RW）、三四級手術(shù)占比、病種、中低風(fēng)險死亡率、新技術(shù)新項目開展數(shù)量等指標(biāo)進(jìn)行綜合調(diào)控。

3.2 目前大部分醫(yī)療機構(gòu)仍然采用收減支出的原始模式進(jìn)行績效分配，導(dǎo)致績效分配在醫(yī)師之間、科室之間以及院科之間的均出現(xiàn)各種矛盾，建議醫(yī)院在績效改革的過程中引入全成本核算、RBRVS 等績效分配工具，同時結(jié)合DRGs 績效分配工具共同對績效分配進(jìn)行調(diào)整。

3.3 經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行DRGs 績效分配試點的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是每一位出院病人出院病歷的病案首頁信息，但目前臨床醫(yī)生填寫病案首頁信息不完整或不準(zhǔn)確，特別是住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主要診斷及編碼、附加診斷及編碼等欄目，這些均是影響DRGs績效評價以及CMI值高低的重要項目。由于病案首頁項目的缺失，無法通過病案首頁信息對各臨床科室的醫(yī)療組、醫(yī)療組內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行包括醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全等指標(biāo)的績效評價，DRGs 績效評價僅停留在科室層面，院內(nèi)績效分配也無法深入到醫(yī)療組和組內(nèi)醫(yī)師的層面。因此，提高病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確性，對推進(jìn)于三級公立醫(yī)院績效改革及將DRGs 應(yīng)用于院內(nèi)績效分配均具有重大意義。

3.4 DRGs 的推行需要依靠強大的信息平臺支撐，需要醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、后勤等多部門及外部廠商的配合，還需要醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)院管理、統(tǒng)計等專業(yè)學(xué)科的支撐[4]。為了將DRGs 管理工具更好的運用于醫(yī)院績效分配中，醫(yī)院應(yīng)對能否開展DRGs 運行可能性進(jìn)行評價，確保醫(yī)院現(xiàn)有軟件、硬件資源可以滿足DRGs 績效評價工作的正常開展，特別是績效評價數(shù)據(jù)獲取的及時性。醫(yī)院管理層可利用DRGs 管理工具及時、準(zhǔn)確的對績效評價數(shù)據(jù)進(jìn)行把握和分析，從而制定出科學(xué)、合理績效分配決策，為醫(yī)院績效改革起到推動作用。