趙蘇皖

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

古代文獻對于小兒腹痛的論述很多，《諸病源候論》最早提出小兒腹痛的病機：“多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊”[1]，其后多以此為基礎(chǔ)，《小兒衛(wèi)生總微論方》：“由臟腑虛而寒冷之氣所干，邪氣與臟氣相搏，上下沖擊，上則為心痛，下則為腹痛，上下俱作，心腹皆痛”[2]，《嬰童百問》：“多因邪正交攻與臟氣相擊而作也”[3]，《幼科證治準繩》：“心腹痛者，冷氣與真氣相擊，或上攻心，下攻腹，故痛”[4]，《幼科折衷·醫(yī)驗大成》：“脾經(jīng)不睦胃家虛，邪正交爭氣不舒”[5]。

臨床問診、脈診與觸診相結(jié)合，《幼科折衷·醫(yī)驗大成》：“陰弦則腹痛，弦急則小腹痛，尺脈緊則臍小腹痛，尺脈伏則小腹痛”[5]?！侗氪橐罚骸爸须渫凑?，屬脾。少腹痛者，屬腎”[6]，《幼幼集成》[7]：“心腹痛，部位有上中下三焦之別。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者在中脘，脾胃間病也；下焦痛在臍下，肝腎病也”，“可按者為虛，拒按者為實。久病者多虛，暴病者多實；得食稍減者為虛，脹滿畏食者為實；痛徐而緩，莫得其處者為虛，痛劇而堅，一定不移者為實；虛實既確，則治有準則矣”。具體證治：

1.脾胃虛寒

脾胃虛寒，寒凝而滯，則腹痛喜溫喜按；陽虛失溫，則見面白或青、口中氣冷；脾胃運化失司，則見不思飲食，嘔吐下利。“當補脾，益黃散主之”[8]，余多用理中丸溫之。《幼科鐵鏡》配合推拿：“曲兒小指，重揉外勞宮，推上三關(guān)，揉臍五十”[9]。

2.實熱

熱郁于內(nèi)，則見腹部脹滿，疼痛拒按，以及面赤壯熱，四肢煩躁，手足心熱，小便黃等熱證表現(xiàn)，若熱結(jié)腸腑，可兼有大便秘結(jié)。《嬰童百問》：“四順清涼飲加青皮枳殼”[3]，《幼幼集成》：“宜四順清涼散加青皮、枳殼，大便秘結(jié)者，木香檳榔丸；大便調(diào)者，芍藥甘草湯”[7]，《保嬰撮要》用“瀉黃散”[6]瀉之。《幼科鐵鏡》“推：用下六腑，水底撈月”[9]。

3.積痛

腹痛，按之亦痛，面黃不食，口中氣溫，噯氣酸餿，大便餿臭，便后痛減，或目無精光，或白精多，多睡等。先下之，后調(diào)理脾胃，錢乙用“消積丸，甚者白餅子下之，后和胃”[8]，《醫(yī)宗金鑒》：“先以小承氣湯下之，若下后仍痛者，以香砂平胃散酌量”[10]，《幼幼集成》：“宜三棱丸，甚者消積丸；下后用六君子湯調(diào)之”[7]，《萬氏家傳幼科指南心法》：“丁香脾積丸先下之，后以集圣丸調(diào)之”[11]。萬全[12]認為“腸胃之陽不能行其變化轉(zhuǎn)輸之令，使谷肉果菜之物，留戀腸胃之中，故隨其所在之處而作痛也……在胃中，在當心而痛，宜吐之，瓜蒂散主之。在小腸中，痛在心之下，臍之上，宜辛溫之藥利下之，丁香脾積丸。在大腸者，痛在臍之下，宜苦寒之藥下之，木香檳榔丸”?！毒霸廊珪ば簞t》根據(jù)食積的不同程度進行治療：“若胃口偶有留滯，大痛而脹者，宜排氣飲或益黃散。若宿食偶有不消而暫為脹滿者，宜大、小和中飲，或保和丸、消食丸。若有堅積停滯，脹痛拒按，形氣俱實者，宜赤金豆、白餅子、紫霜丸之類攻下之”[13]。

亦有內(nèi)食外寒，《醫(yī)宗金鑒》中：“小兒內(nèi)傷乳食，外感寒邪，遂致食寒凝結(jié)，腹中作痛，其候發(fā)熱惡寒，腹痛，更兼惡食嘔吐，而多啼叫不已者，以藿香和中湯可急煎服”[10]，《慈幼心書》：“有感寒夾食者，其痛多急，連綿少有停止，甚者或如刀刺，欲吐不吐，欲瀉不瀉，手足冷，面青或黑黯，宜前湯（指迷湯），或升消平胃散”[14]。

4.脾（胃）氣虛

《幼科鐵鏡》：“脾虛痛治以補脾開胃為主，用六君子湯加橘皮”[9]，《景岳全書·小兒則》：“若脾胃氣虛而痛滯吐瀉者，宜六味異功煎，或六君子湯加木香，或調(diào)中湯”[13]。

5.肝木乘脾

《幼科鐵鏡》：“肝木乘脾痛者，其候唇白口中色淡，面多青色，痛則腹連兩脅，重按其腹則痛止，起手又痛是也”[9]，治用四君子湯加柴胡白芍。

外治如《幼幼新書》“用生姜汁調(diào)面成糊貼臍心溫暖腹部”[15]，《幼幼集成》“花椒不拘多少，研細為末，和少面粉，醋和成餅，貼于痛處，上鋪艾絨，用火灸之”[7]。曾世榮認為小兒腹痛分“臟寒痛，鎖肚痛，盤腸內(nèi)吊痛，積痛，癥瘕痛，痃痛，癖痛，吊腎偏墜痛，寒疝痛，蛔蟲動痛”[16]，以及痘（瘡）疹腹痛、蟲痛，未能涉及。借鑒古人對于中醫(yī)的思考，掌握病機及辯證思維，臨床靈活運用。