羅兵 袁毅（通訊作者） 楊家福 瞿剛波 郝攀登 曾智江 楊也 李發(fā)東

（1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 四川 瀘州 646000）

（2 西南醫(yī)科大學(xué)研究生院 四川 瀘州 646000）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head， ONFH）多發(fā)于青壯年，致殘率高，約80%患者發(fā)病后發(fā)生股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)損毀，目前尚缺乏有效防治方法[1-3]。采用股骨頭髓芯減壓自體髂骨骨移植術(shù)治療ONFH，其骨融合時(shí)間長(zhǎng)，而且缺乏廣范圍支撐，容易發(fā)生塌陷[4-5]。本文采用髓芯減壓螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療ONFH 15 例（18 髖），近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月—2016 年1 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的ONFH 患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，采用髓芯減壓螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療的ONFH 患者15 例（18 髖）為治療組，男10 例，女5例；年齡22～48 歲，中位年齡38.1 歲；按照世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO）分期，ⅡA 期3 髖，ⅡB 期9髖，ⅡC 期6 髖。對(duì)照組15 例（17髖）行髓芯減壓聯(lián)合自體髂骨植骨骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)，男10 例，女5 例；年齡25 ～46 歲，中位年齡37.5 歲；ARCO 分期ⅡA 期4 髖，ⅡB 期8 髖，ⅡC 期5 髖。兩組病例在年齡、性別、分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采集、分離與鑒定自體骨髓干細(xì)胞

在層流無菌手術(shù)室進(jìn)行采集骨髓操作，手術(shù)室消毒在穿刺前12 小時(shí)完成?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室，采取仰臥位，術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉完畢后，在髂前上棘不同深淺的地方用專用骨髓穿刺針多次抽吸，抽吸的血液注入附有抗凝劑的無菌血袋，總量約300 毫升。過濾掉血塊和脂肪，對(duì)過濾后的骨髓血用全封閉血細(xì)胞處理儀進(jìn)行細(xì)胞分層，采集中間層的骨髓干細(xì)胞50 毫升備用。

1.2.2 髓芯減壓螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)

麻醉生效后，患者取仰臥位，患髖高于健側(cè)，在消毒、鋪巾后，常規(guī)取髖外側(cè)長(zhǎng)約5 厘米切口，充分暴露股骨大粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)。在C 型臂引導(dǎo)下，確定進(jìn)針點(diǎn)與壞死中心點(diǎn)的連線居于股骨頸中心，沿此線鉆入一直徑1.5 毫米克氏針，以直徑為1.0厘米的空心鉆沿此克氏針套入鉆出直徑為1.0 厘米的骨性通道至股骨頭軟骨下骨0.5 厘米處。用刮匙經(jīng)此通道刮除壞死骨。取髂前上棘后方長(zhǎng)約3 厘米皮膚切口，逐層切開，截取三面皮質(zhì)髂骨及部分松質(zhì)骨。將松質(zhì)骨植入螺紋狀金屬鈦籠，鈦籠頂端植入自體三面皮質(zhì)髂骨，混合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，沿隧道打入金屬鈦籠支撐植骨，鈦籠應(yīng)植于壞死區(qū)域的軟骨下0.5 厘米，將手術(shù)床向健側(cè)適當(dāng)傾斜后，股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)減壓通道植骨后以明膠海綿和骨蠟封閉骨隧道口。

1.2.3 髓芯減壓植骨聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)

麻醉、手術(shù)步驟、骨性通道鉆取及刮除壞死骨組織同前，將三面皮質(zhì)髂骨混合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞后，植入至軟骨下骨0.5厘米，將骨隧道內(nèi)填塞含骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的自體松質(zhì)骨。

1.2.4 術(shù)后治療與功能鍛煉

手術(shù)后予預(yù)防感染治療24h，予三七粉口服改善微循環(huán)等治療，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物5～7天，3天后CPM髖關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，3 周后扶拐下床活動(dòng)，禁止負(fù)重。術(shù)后1 周、3 月、6 月、12 月、18 月復(fù)查X 線片、MRI，根據(jù)股骨頭內(nèi)骨壞死修復(fù)情況，決定是否允許棄拐行走。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

（1）對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行治療前后Harris 評(píng)分。評(píng)分在70以下為差，70 ～79 為可，80 ～89 為良好，大于等于90 分為優(yōu)。（2）股骨頭壞死面積評(píng)價(jià)：通過測(cè)量治療前后股骨頭磁共振冠狀面上的壞死面積比進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組治療前后Harris評(píng)分t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過12 ～25 個(gè)月（平均16 個(gè)月）的隨訪，髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均明顯改善。治療組術(shù)后患髖Harris 評(píng)分為（89.5±8.5）分，術(shù)前評(píng)分為（55.8±7.2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后患髖Harris 評(píng)分為（78.5±5.5）分，術(shù)前評(píng)分為（54.5±7.8），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組與對(duì)照組術(shù)后末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分具有顯著性差異（P＜0.01），見表。

表 治療組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后Harris 評(píng)分（±s，分）

表 治療組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后Harris 評(píng)分（±s，分）

術(shù)前 55.8±7.2 54.5±7.8 0.18術(shù)后 89.5±8.5 78.5±5.5 0 0.000 0.000 .001 P -

2.2 兩組治療前、后骨壞死面積變化值△S 比較

兩組術(shù)前磁共振顯示骨壞死百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，末次隨訪時(shí)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后磁共振顯示壞死面積變化值△S 均數(shù)為1.24±0.18，對(duì)照組手術(shù)前后磁共振顯示壞死面積變化值△S 均數(shù)為0.79±0.19（t=4.05，P=0.000），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

對(duì)于ONFH 的早期診斷和治療目的，就是要終止或者減緩股骨頭的壞死病程，減輕或者避免股骨頭塌陷[6]。在股骨頭早期壞死的病例中，壞死股骨頭內(nèi)高壓力、骨組織水腫狀態(tài)可以通過髓心減壓得以減輕、改善骨修復(fù)的內(nèi)環(huán)境，以利新骨爬行替代[7]。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有分化為成骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等的多向分化潛能，一方面提供種子細(xì)胞，分化為成骨細(xì)胞；另一方面可分泌促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子，促進(jìn)血管的生成[8-10]。本文顯示異體骨及人工骨的成骨活性較自體骨移植弱，可能與機(jī)體對(duì)異體骨及人工骨的排斥反應(yīng)有關(guān)。

本文進(jìn)行了髓芯減壓、螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)，該術(shù)式以三面皮質(zhì)骨、填充松質(zhì)骨的金屬鈦籠聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植作為支撐，可顯著增加支撐骨的支撐范圍，減輕或者避免了股骨頭塌陷。富含骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的松植骨在金屬鈦籠的支撐下得以與骨隧道及軟骨下骨接觸，防止骨吸收，加速成骨過程。

本術(shù)式的優(yōu)勢(shì)：（1）金屬鈦籠支撐植骨較單純植骨強(qiáng)度更高，不易發(fā)生塌陷，金屬鈦籠支撐植骨對(duì)松質(zhì)骨具有較好的保護(hù)作用，防止其被吸收，在移植骨與骨隧道愈合前，不發(fā)生植骨塊吸收及骨折；（2）髓芯減壓，可以減輕壞死的股骨頭內(nèi)壓力，改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，有利血管再生；（3）富集骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的松質(zhì)骨可以更好的成活、成骨，增強(qiáng)壞死股骨頭的負(fù)重能力；（4）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)易于推廣應(yīng)用。

總之，髓芯減壓金屬鈦籠支撐植骨、聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療早中期ONFH 是一種行之有效的治療方法。值得進(jìn)一步研究、推廣應(yīng)用。