李彩蓮 黃月紅 潘金麗 陳麗蓮

摘 要：目的? 探討4R危機(jī)管理在婦科腫瘤患者靜脈化療中的應(yīng)用效果。方法? 將 2018年1月～2019年12月在廣東省懷集縣人民醫(yī)院婦科住院靜脈化療的20例患者列為研究對象，按患者入院時(shí)間分為常規(guī)組（2018年1月～2018年12月）9例、化療37次，4R組（2019年1月～2019年12月）11例、化療43次。常規(guī)組采取傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，4R組運(yùn)用4R危機(jī)管理方法，比較兩組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。結(jié)果? 藥房上送化療藥到病區(qū)不符事件發(fā)生率4R組低于常規(guī)組，化療藥輸注順序正確率4R組高于常規(guī)組，化療藥輸注滴速準(zhǔn)確率4R組高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 4R危機(jī)管理能有效降低藥房上送化療藥到病區(qū)不符的發(fā)生率，提高化療藥物輸注順序的正確率和滴速的準(zhǔn)確率，是控制婦科化療風(fēng)險(xiǎn)較好的管理方法，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：4R危機(jī)管理;婦科惡性腫瘤;靜脈化療

中圖分類號：R473.73? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2020）-12-0100-03

近年來，婦科惡性腫瘤的發(fā)病呈逐年上升和年輕化的趨勢，并且成為我國婦女死亡的主要原因[1]。手術(shù)和化療是治療婦科惡性腫瘤的主要治療方法。靜脈化療是靜脈治療中的一種高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作，護(hù)士是化療的執(zhí)行者。婦科病房收治的以非惡性腫瘤患者為主，雖然化療數(shù)量不多，但更具風(fēng)險(xiǎn)性。美國學(xué)者Robrt Heath在《危機(jī)管理》一書中率先提出4R危機(jī)管理理論，其由縮減（reduction）、預(yù)備（readiness）、反應(yīng)（response）、恢復(fù)（recovery）4個(gè)階段組成[2];研究證實(shí)應(yīng)用該理論能有效降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，起到降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的作用，提高 護(hù)理管理質(zhì)量[3-5]。為此，我們對婦科惡性腫瘤患者靜脈化療實(shí)施4R危機(jī)管理，報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月期間，廣東省懷集縣人民醫(yī)院婦科共收治腫瘤靜脈化療患者20例，按患者入院時(shí)間分為常規(guī)組（2018年1月～2018年12月）9例、4R組（2019年1月～2019年12月）11例。常規(guī)組中，卵巢癌2例，宮頸癌3例，子宮內(nèi)膜癌4例;年齡37～62歲，平均年齡（50.21±7.38）歲;合計(jì)化療37次。4R組中，卵巢癌2例，宮頸癌4例，子宮內(nèi)膜癌5例;年齡36～61歲，平均年齡（50.08±6.93）歲;合計(jì)化療43次。兩組患者均采用PICC輸入化療藥。輸入的化療藥有：紫杉醇、多西他賽、順鉑、卡鉑。兩組患者在年齡、疾病類型等一般資料的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與的患者均知情同意。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≤65歲;②經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤;③患者符合化療條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未按治療方案完成化療療程的患者。

1.3? 方法

對照組按常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理方法，包括對護(hù)士進(jìn)行化療相關(guān)的理論、技術(shù)培訓(xùn)與考核，對化療醫(yī)囑核對、化療藥配置及用藥過程進(jìn)行監(jiān)控管理。4R組按照4R危機(jī)管理方法，成立化療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組，小組成員在婦科工作≥5年，由副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師3人、護(hù)師4人組成，護(hù)士長擔(dān)任組長。4R危機(jī)管理的實(shí)施如下。（1）縮減階段?；燂L(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組成員從科室環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4個(gè)方面分析科內(nèi)存在的化療風(fēng)險(xiǎn)隱患，主要存在如下問題：①科室無化療藥輸注順序、輸注滴速和化療輸注巡視指引，護(hù)士在工作中無標(biāo)準(zhǔn)可循。②醫(yī)生未提前一天開具化療醫(yī)囑，讓護(hù)士有充足的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備和核對。③藥房將規(guī)格、劑型與醫(yī)囑不符、相同藥品名稱但生產(chǎn)廠家不同的化療藥上送到病房，上送時(shí)與其他藥物混放、未用防碰撞的箱子放置。④低年資護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識，機(jī)械性執(zhí)行化療醫(yī)囑，人員流動性強(qiáng)、?？浦R培訓(xùn)未及時(shí)。針對上述問題，實(shí)施以下改進(jìn)措施：①細(xì)化化療給藥指引，制定化療藥輸注順序、輸注滴速和化療患者輸注巡視指引，并將輸注順序與滴速指引貼在配置化療藥物操作臺和放在流動車上提供護(hù)士隨時(shí)使用。在化療藥物配置前由組長與配藥責(zé)任護(hù)士進(jìn)行藥物查對，并在輸液卡和瓶簽上用數(shù)字標(biāo)識輸注的順序與滴速。②護(hù)士長與主任及醫(yī)生進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，落實(shí)對化療患者提前一天開具化療醫(yī)囑。③與藥房主管溝通，要求嚴(yán)格核對化療醫(yī)囑，避免將規(guī)格、劑型與醫(yī)囑不符、相同藥品名稱但生產(chǎn)廠家不同的化療藥上送到病房，并用防碰撞的箱子單獨(dú)運(yùn)送化療藥，以免發(fā)生化療藥物外溢事件。④加強(qiáng)護(hù)士對化療的風(fēng)險(xiǎn)意識，強(qiáng)化護(hù)士工作的責(zé)任心，分享與分析院內(nèi)及院外的不良事件，吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高護(hù)士對靜脈輸注化療藥物的警惕性。（2）預(yù)備階段。預(yù)備階段指在危機(jī)發(fā)生前做好準(zhǔn)備，提高護(hù)士應(yīng)對化療風(fēng)險(xiǎn)的能力。包括：①將化療相關(guān)理論及技術(shù)納入各層級護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃中。②將化療藥物品使用說明書收集整理成冊，在說明書上用紅筆標(biāo)識出藥物的存放、溶媒、輸注速度、配伍禁忌及主要不良反應(yīng)，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，科室初次使用新的化療藥物時(shí)，把注意事項(xiàng)通過微信群及時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。③依據(jù)科室常用化療藥的不良反應(yīng)，紫杉醇、多西他賽主要不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，組織護(hù)士進(jìn)行藥物過敏性休克搶救情景演練培訓(xùn)。④制定化療藥外溢處理流程，在化療藥配置操作臺旁配置處理化療藥外溢用物專用箱，為發(fā)生化療藥外溢時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。⑤落實(shí)化療藥物輸注巡視，易致過敏反應(yīng)例如紫杉醇，在首次輸注的前30min內(nèi)管床護(hù)士與醫(yī)生在床邊密切監(jiān)護(hù)，輸注1h以上的化療藥物巡視30min/次，以免發(fā)生輸注管路折疊影響輸注速度，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸注泵報(bào)警情況。（3）反應(yīng)階段。反應(yīng)階段是指在危機(jī)來臨時(shí)，組織能夠做出正確判斷并及時(shí)處置。由小組成員對科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行靜脈化療相關(guān)知識和指引的培訓(xùn)，確?？苾?nèi)全體護(hù)士均能熟練掌握化療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的應(yīng)對策略。（4）恢復(fù)階段。恢復(fù)階段是在危機(jī)得到控制后，恢復(fù)正常工作及進(jìn)行相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，包括人員恢復(fù)和系統(tǒng)恢復(fù)。①人員恢復(fù)：發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件藥物輸注順序錯(cuò)誤、輸入速度有誤、藥物過敏、化療藥外溢、藥房上送藥品不符后，護(hù)士長盡量減少對事件責(zé)任人的責(zé)備和懲罰，以減輕其負(fù)性情緒，使事件對其造成的影響降到最低，以保證其工作效率和質(zhì)量。②系統(tǒng)恢復(fù)：小組組長對發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件及時(shí)召開反饋分析會議，利用魚骨圖深入分析風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的所有可能原因，并找出根本原因，提出整改措施，跟蹤督查直至改進(jìn)。

1.4? 觀察指標(biāo)

①化療藥外溢發(fā)生率。②化療藥過敏性休克發(fā)生率。③化療藥輸注順序正確率和輸注滴速的準(zhǔn)確率。由化療當(dāng)天在崗的護(hù)理組長及（或）護(hù)士長通過參與擺藥后查對、護(hù)理查房的方式，對照化療藥物給藥指引和藥品說明書要求，監(jiān)控與收集化療藥輸注順序的正確率和輸入滴速的準(zhǔn)確率。④藥房上送化療藥到病區(qū)不符的發(fā)生率，上送藥品不符包括規(guī)格不符、劑型不符、相同藥品名稱但生產(chǎn)廠家不同。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPP17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組化療外溢及過敏性休克發(fā)生情況比較

常規(guī)組與4R組無發(fā)生化療藥外溢及過敏性休克事件。

2.2? 兩組化療風(fēng)事件的發(fā)生率比較

4R組化療藥靜脈輸注的順序正確率和滴速準(zhǔn)確率高于對照組，藥房上送化療藥不符事件的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3? 討論

4R危機(jī)管理中的縮減階段是4R危機(jī)管理理論的第一步，也是該理論的核心內(nèi)容，執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評估是縮減最重要的措施，評估可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，才能達(dá)到防微杜漸的目的。目前，臨床上通常采用兩種或兩種以上的化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到有效、低毒的治療效果。兩種化療藥物聯(lián)合用藥時(shí)，要求先后輸注的順序也不盡相同。在化療前，先輸入止吐類藥物能減輕化療藥物的胃腸道反應(yīng)，在輸入容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的化療藥物前要進(jìn)行抗過敏治療[6]，以避免或較少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

本項(xiàng)研究中，化療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組通過對靜脈化療進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別，制定相應(yīng)的化療用藥指引，有針對性落實(shí)整改措施，有效地預(yù)防了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，藥房上送化療藥到病區(qū)不符事件發(fā)生率4R組低于常規(guī)組，化療藥輸注順序正確率4R組高于常規(guī)組，化療藥輸注滴速準(zhǔn)確率4R組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果表明，4R危機(jī)管理理論能切實(shí)、有效控制風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和提高化療護(hù)理質(zhì)量。

4R理論以風(fēng)險(xiǎn)管理流程為主線，將系統(tǒng)管理和分階段具體實(shí)施步驟相結(jié)合，涵蓋了風(fēng)險(xiǎn)管理體系的前饋控制、過程控制和后饋控制，四個(gè)階段既彼此獨(dú)立，又相互聯(lián)系、相互影響，是一個(gè)動態(tài)的系統(tǒng)循環(huán)過程[7]。與傳統(tǒng)未分階段的風(fēng)險(xiǎn)管理方法相比，4R危機(jī)管理更能有效地實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)問題的預(yù)防和控制，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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