胡銀華

【關(guān)鍵詞】居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診;投訴;成因;應(yīng)對

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）06-0139-01

2015年5月17日，國務(wù)院辦公廳《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，2015年底前，試點城市要結(jié)合分級診療工作推進(jìn)情況，明確促進(jìn)分級診療的醫(yī)保支付政策。對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付[1]。2011年無錫市新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一體化整合為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保?，F(xiàn)階段無錫市已經(jīng)建立起醫(yī)聯(lián)體制度，并在實踐中不斷完善分級診療與雙向轉(zhuǎn)診制度，為充分利用醫(yī)療資源，建立“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就醫(yī)秩序，提供有力的政策保障，最終達(dá)到“首診在社區(qū)、小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)” 的分級診療目標(biāo)[2]。2015年、2106年經(jīng)無錫市人力資源和社會保障局、無錫市社?；鸸芾碇行呐鷾?zhǔn)，無錫市第九人民醫(yī)院與榮巷、河埓、蠡園、蠡湖、馬山、胡埭六個社區(qū)結(jié)對試行居民醫(yī)保聯(lián)合定點服務(wù)協(xié)議管理辦法，根據(jù)協(xié)議約定，定點在社區(qū)服務(wù)中心的居民醫(yī)保人員，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)即可直接至無錫市第九人民醫(yī)院就診，這一協(xié)議將周邊社區(qū)居保轉(zhuǎn)診工作納入我院管理范疇，管理方式給以上六個社區(qū)的居民醫(yī)保就診帶來了有效的惠民服務(wù)，促進(jìn)濱湖區(qū)的居民醫(yī)保由社區(qū)約定模式向分級診療管理模式的改革發(fā)展。分級診療管理模式的推行，一方面通過政策、經(jīng)濟的杠桿作用，使得部分居民醫(yī)?；颊咧鲃恿飨蚧鶎俞t(yī)療機構(gòu);另一方面，也造成部分居民通過給臨床醫(yī)師或相關(guān)工作人員施加壓力以達(dá)到自行轉(zhuǎn)診目的。2016年衡陽市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量第三方評價研究中心，訪談數(shù)據(jù)顯示醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保、農(nóng)合政策形成醫(yī)患關(guān)系緊張，據(jù)此，醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴已成為醫(yī)患雙方關(guān)注的熱點，阻礙分級診療制度推行落實，筆者通過對這類居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴發(fā)生原因進(jìn)行深入分析，探討更好的解決投訴、維護醫(yī)患雙方利益的途徑，通過改變過去隨意就診就醫(yī)習(xí)慣，對不同就診行為差異化醫(yī)保支付，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提之下，落實分級診療管理模式。

1.1投訴處理現(xiàn)狀

2017年1月1日—2018年12月31日通過筆者所在單位無錫市第九人民醫(yī)院醫(yī)患溝通辦登記處理的發(fā)生的居民醫(yī)保投訴案例共計184例，在184例投訴中，76例通過電話反映，占41.3%，包括“12345”政府熱線、區(qū)、市級衛(wèi)生計生委平臺、院內(nèi)信訪來電;5例通過院內(nèi)來信來訪或上級行政部門信訪，占2.7%。電話投訴成本低，使用便捷，為患者提供了直接、快速反映問題的院內(nèi)、院外渠道;同時隨著政府公信力的提高，市民通過“ 12345”等政府熱線等院外途徑反映問題的投訴量逐漸上升?；挤街苯觼碓L投訴103例，占59%;接待投訴者年齡以 55-65歲的中老年患方家屬為主，占76%，其他占24%;院內(nèi)工作人員現(xiàn)場處理87%，上級部門或其他行政部門協(xié)調(diào)解決8%，多部門聯(lián)合處理5%。

2 居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴的成因

2.1 醫(yī)方原因

政策推廣宣傳不到位，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療政策信息不對稱情況加劇：分級診療政策的不知曉，內(nèi)涵理解不足，是導(dǎo)致居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴的重要原因，部分患者及其家屬，對分級診療內(nèi)涵理解不足，認(rèn)為分級診療執(zhí)行只是醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的個別、個人行為，醫(yī)務(wù)人員故意刁難，對醫(yī)務(wù)人員不滿意，就醫(yī)感受滿意度下降; 由于不知政策自行轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致醫(yī)保支付額度下降，患方普遍認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員存在告知不足，增加了自己的醫(yī)療費用支出。

2.2 患方原因

由于疾病原因，患者及其家屬均容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，在醫(yī)療服務(wù)過程中，缺乏對醫(yī)療的正確認(rèn)知，拒絕接受客觀事實，不理解、執(zhí)行分級診療政策，法律意識淡漠，不愿意遵守相關(guān)規(guī)則，容易出現(xiàn)過激的行為、遷怒醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員，面對醫(yī)護人員的宣教、協(xié)調(diào)不信任、不配合;部分患者及其家屬習(xí)慣既往不經(jīng)轉(zhuǎn)診自由就醫(yī)模式，對需要經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)就診、分診、轉(zhuǎn)診不理解、不配合，認(rèn)為分級診療損害了自己的權(quán)益。

2.3 醫(yī)患雙方原因

部分醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度生硬，工作責(zé)任心不強，對患者缺乏應(yīng)有的理解，不能嚴(yán)格按照分級診療醫(yī)療服務(wù)要求來為患者提供服務(wù)，患者及其家屬由于疾病等原因在焦慮、抑郁情緒中，雙方容易發(fā)生爭執(zhí)，引發(fā)不滿;醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員部分醫(yī)療技術(shù)尚未達(dá)到讓患方預(yù)期，醫(yī)患雙方缺乏信任，溝通合作困難;對于國家、省市級分級診療文件解讀不透徹，對患者的解釋簡單粗暴。

3 居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴應(yīng)對策略

3.1針對投訴發(fā)生的原因，制定并落實對策

3.1.1 耐心傾聽，了解事實，依據(jù)疾病落實轉(zhuǎn)診

在處理醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴事件時，醫(yī)務(wù)人員首先耐心傾聽患者及家屬傾訴，了解事件整體情況，同時使得患方憤怒、焦慮、不滿情緒得以疏導(dǎo)，避免矛盾屬、不滿情緒激化，從而為妥善處理醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴取時間、空間; 醫(yī)療機構(gòu)處理居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴，對患者及家屬講述的內(nèi)容進(jìn)行核查，符合分級診療政策及時處理保障患方健康權(quán)，坦誠承認(rèn)不足并為過錯道歉，爭取患者及家屬的理解、寬容，并且及時反饋相關(guān)工作人員做好PDCA避免類似事件再次發(fā)生; 如果核查事實不符合分級診療政策，拒絕患方不合理訴求的同時，做好政策引導(dǎo)，避免矛盾激化;對于患者就診過程中遇到問題，例如需要請上級醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)處理時，通過加強醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部聯(lián)絡(luò)，協(xié)調(diào)會診等事宜，一方面減輕患方就診壓力，另一方面由于專業(yè)人員參與，就診更為專業(yè)、有序，醫(yī)療機構(gòu)之間多學(xué)科、跨部門合作做得以落實，醫(yī)患之間的合作信任得以實現(xiàn)。

3.1.2完善預(yù)案制度

規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，確保患者安全滿意，公示分級診療、轉(zhuǎn)診醫(yī)保相關(guān)政策，相關(guān)工作人員進(jìn)行國家、省市級分級診療文件解讀培訓(xùn)，介紹相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的?？铺厣?，減少患方的盲目選擇，患方明確預(yù)測轉(zhuǎn)診、自行就診的成本，便于在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、二三級醫(yī)療機構(gòu)，放棄、行使權(quán)利之間進(jìn)行自主選擇。另外告知“醫(yī)療保險服務(wù)”其他相關(guān)聯(lián)系渠道，患方多方面選著，減少投訴提高滿意度;醫(yī)療機構(gòu)建立居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)宣傳和培訓(xùn)工作，及時有效地解決沖突。同時，建立與醫(yī)療質(zhì)量和安全管理相結(jié)合的投訴責(zé)任制度，健全投訴管理部門、臨床、護理等部門的溝通體系[3]。事后根據(jù)患者登記記錄的聯(lián)系方式，采取院內(nèi)“追評”，真實反映患方就醫(yī)感受，及時發(fā)現(xiàn)遺留問題，平撫患方不滿心理，促進(jìn)類似問題的有效解決。對于溝通失敗的案例，告知患方其他解決問題途徑，例如告知醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門辦公電話保持溝通暢通，向上級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)解處理，向社?；鸸芾頇C關(guān)等部門申訴，或致電12345等解決途徑，避免患方無序、無效、反復(fù)投訴。

3.2 改進(jìn)流程具體做法

通過與轄區(qū)內(nèi)社區(qū)合作，對每一個社區(qū)內(nèi)辦理社保卡人員就進(jìn)行相關(guān)政策的告知，使得告知前移做好事前質(zhì)控;建立社區(qū)簽約制家庭醫(yī)生責(zé)任制，通過社區(qū)首診制為患者提供連續(xù)、靈活、便捷的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，通過家庭醫(yī)生與居民的簽約，改變傳統(tǒng)的接診模式，合理分配醫(yī)療資源，告知、推行分級診療政策，落實環(huán)節(jié)質(zhì)控[4];對已發(fā)生投訴的情況，及時回饋緩解患方疑惑或不滿等心理，有利于問題的迅速解決做好事后質(zhì)控;最后通過加強轄區(qū)內(nèi)其他相關(guān)部門的好政策宣傳告知，取得轄區(qū)內(nèi)派出所、社區(qū)、學(xué)校等其他部門的支持及幫助，協(xié)同管理患者、家屬，使得分級診療工作取得社會其他部門的理解、支持、認(rèn)可。

小 結(jié)

綜上，居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴作為影響分級診療有效推進(jìn)的一個重要因素，對其產(chǎn)生原因的分析、醫(yī)方應(yīng)對的探討是十分重要的，在處理過程中堅持“以患者為中心”的原則，耐心傾聽患者及家屬傾訴，及時與患方溝通、協(xié)商， 同時也要吃透國家、省市級分級診療文件內(nèi)涵，不折不扣推行居民醫(yī)保分級診療工作，使得醫(yī)療秩序有條不紊，相關(guān)政策制度能夠落地推行， 保障醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量。 鑒于筆者目前的分析及探討所及數(shù)據(jù)僅為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保轉(zhuǎn)診投訴數(shù)據(jù)，尚不足以發(fā)現(xiàn)與解決所有問題，還需增加樣本量，進(jìn)行更為詳實、可行、深入、全面的探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見. 中國醫(yī)療保險， 2016（12）.

[2] 申剛磊等， 無錫市分級診療與雙向轉(zhuǎn)診調(diào)查分析. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2017（7）： 第501-504頁.

[3] 曾慶華， 醫(yī)療投訴及糾紛的成因和處理技巧. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2017（59）.

[4] 鄭雪倩等， 從患者視角研究醫(yī)療糾紛成因的對策建議. 中國醫(yī)院， 2017（4）： 第12-14頁.