涂玉亮，張卓超，李夢(mèng)陽(yáng)，趙偉，朱自滿，韓明明，金鑫，宦宏波，王大東，蔡守旺

（1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科，北京100048）

由于在手術(shù)安全性和降低復(fù)發(fā)率等方面顯著優(yōu)于非解剖性肝切除[1-3]，解剖性肝切除在治療肝臟腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石等方面已逐漸得到廣泛接受和應(yīng)用。隨著對(duì)肝臟血管和膽道解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，解剖性肝切除已從解剖性肝葉切除逐漸精確到解剖性肝段甚至亞肝段切除。以第三級(jí)肝蒂橫斷為主導(dǎo)的解剖性S8段切除術(shù)要求精確解剖出入右前肝的血管及膽管，阻斷右前葉及S8段肝血流，根據(jù)缺血分界線確定肝段切除范圍。在肝斷面上顯露標(biāo)志性肝中靜脈及肝右葉S8段的Glisson系統(tǒng)斷端，并完整保留左半肝的肝實(shí)質(zhì)和肝蒂。由于肝右前葉位于膈下較深的部位，受肋弓的影響，術(shù)野顯露困難，術(shù)中一旦出血難以控制，規(guī)范手術(shù)流程顯得尤為重要。現(xiàn)結(jié)合解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心肝膽外科10例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌行解剖性肝VIII段切除病例，分析討論解剖性肝VIII段切除手術(shù)的規(guī)范化流程。

1 臨床資料

2014年1月至2018年12月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心肝膽外科收治10例肝VIII段原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病例，并行解剖性肝VIII段切除，平均年齡57.6（46～71）歲，其中男8例，女2例，9例有慢性乙型病毒性肝炎病史，1例有慢性丙型病毒性肝炎病史。手術(shù)時(shí)間（159.5±25.9）min，術(shù)中出血量（296.0±117.8）mL，術(shù)后住院時(shí)間（17.7±2.7）d，術(shù)后均無(wú)腹腔感染、腹腔出血、膽漏、腹水等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

2 術(shù)前評(píng)估

2.1 全身狀況評(píng)估

一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎、腦等重要臟器功能障礙；控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)），或Child-Pugh B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。有條件的單位術(shù)前可行殘肝體積評(píng)估及吲哚菁綠排泄試驗(yàn)（ICG R15）。一般認(rèn)為ICG R15＜15%可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。

2.2 肝臟解剖的術(shù)前評(píng)估

術(shù)前影像學(xué)檢查如CT血管造影（CTA）、磁共振胰膽管造影（MRCP）等，也可以做肝臟三維成像，評(píng)估右前、右后肝管、門靜脈右前、右后支和肝右動(dòng)脈有無(wú)異常的匯入支，肝中靜脈和肝右靜脈是否存在共干或異常分支。肝VIII段門靜脈P8通常不是單獨(dú)一支，而是分為腹側(cè)支（antero-ventral portal branch，AVP）和背側(cè)支（antero-dorsal portal branch，ADP），這對(duì)術(shù)中染色具有重要意義。

3 標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟

（1）患者平臥位，行氣管插管，全身靜脈麻醉。

（2）常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取右上腹肋緣下“J”切口，上至劍突，下至右腋前線。逐層切開(kāi)入腹，洗手后探查：腹腔有無(wú)腹水；肝臟色澤、質(zhì)地；脾臟大??；腫瘤有無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移；腫瘤有無(wú)侵犯第一、二肝門。

（3）放置肝葉拉鉤，切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，游離肝結(jié)腸韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝臟右葉，使右半肝充分暴露。有條件者，可行術(shù)中B超，了解肝中靜脈、肝右靜脈以及前裂靜脈走形。切開(kāi)肝十二指腸韌帶左側(cè)肝胃韌帶組織，用肝門阻斷帶繞肝十二指腸韌帶，準(zhǔn)備肝門阻斷。

（4）切除膽囊：向上牽拉膽囊壺腹部，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，分別結(jié)扎并切斷。游離切除膽囊，充分顯露右肝門和Rouviere溝，在溝內(nèi)有右后肝蒂（見(jiàn)圖1）[4]，部分病例Rouviere溝不明顯，但在右后葉肝蒂進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)處常有小切跡，可以根據(jù)此切跡估計(jì)右后肝蒂位置。

圖1 在膽囊右側(cè)下方的Rouviere溝，其內(nèi)有右后肝蒂。

圖2 在左、右肝蒂及右前肝蒂Gilsson鞘外置入預(yù)阻斷帶。

（5）游離左、右肝蒂：切開(kāi)肝門部橫溝前緣和后緣肝門板，用靜脈分離鉗自肝門橫溝上緣由前向后Glisson外繞過(guò)右肝蒂（見(jiàn)圖2），套入右肝蒂預(yù)阻斷帶，備用。同法，置入左肝蒂預(yù)阻斷帶。為防止靜脈分離鉗方向偏移，可用左手食指置于肝門后指引分離鉗的方向。此操作可能會(huì)有肝實(shí)質(zhì)出血，可用明膠海綿填塞壓迫止血。

（6）游離右前肝蒂：在膽囊床左側(cè)緣、Rouviere溝前方有一個(gè)三角錐形區(qū)域，是右前、右后肝蒂投影區(qū)，膽囊床左側(cè)緣是右前肝蒂投影區(qū)，Rouviere溝是右后肝蒂投影區(qū)（見(jiàn)圖3）。沿右肝蒂向右前方切開(kāi)膽囊板，三角錐形區(qū)內(nèi)上半部分切除少量肝實(shí)質(zhì)，鞘外法游離顯露右前肝蒂和遠(yuǎn)側(cè)第三級(jí)肝蒂的S5、S8段肝蒂[5]，用直角鉗從右前肝蒂、S5和S8段肝蒂后方Glisson外分別置入預(yù)阻斷帶，懸吊（見(jiàn)圖4）。

圖3 三角形ABC區(qū)域，邊AB為右前肝蒂及S5、S8段肝蒂投影區(qū)，邊AC為Rouviere溝，是右后肝蒂投影區(qū)。

圖4 三角形切開(kāi)部分肝實(shí)質(zhì)后，顯露S5、S8段肝蒂。

（7）S8段肝蒂結(jié)扎及立體染色：用血管夾夾閉肝S8段支起始部，觀察肝臟缺血的范圍。與增強(qiáng)CT或CTA觀察到的S8段屬支比較，因S8段含有腹側(cè)和背側(cè)屬支，避免遺漏此屬支。必要時(shí)可以試阻斷S5段肝蒂，觀察S5段缺血范圍，反觀明確S8段肝組織。沿肝S8段缺血線電刀標(biāo)記擬切除的肝S8段。用21號(hào)靜脈套管針穿刺門靜脈S8段支，注射亞甲藍(lán)4 mL，S8段肝組織立體染色，肝表面染色范圍與缺血區(qū)域一致，并有助于確定肝臟深部組織界面（見(jiàn)圖5）。

（8）S8段肝組織切除：結(jié)扎S8段肝蒂，沿S8段肝組織缺血線自下至上，由淺至深離斷肝實(shí)質(zhì)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)切除有染色引導(dǎo)，在染色和非染色組織之間游離肝實(shí)質(zhì)，遇管道結(jié)扎或縫扎。5-0 Prolene線縫扎肝斷面出血點(diǎn)，觀察肝斷面有無(wú)出血、膽瘺。在切除肝組織左側(cè)時(shí)，阻斷左肝蒂；在切除肝組織右側(cè)時(shí)，阻斷右肝蒂。肝切除過(guò)程中需要注意保護(hù)肝中靜脈和肝右靜脈（見(jiàn)圖6）。

圖5 結(jié)扎S8段肝蒂后S8段缺血，注射亞甲藍(lán)后S8立體染色。

圖6 S8肝段切除，保護(hù)肝右靜脈和肝中靜脈。

（9）注意事項(xiàng)：在膽囊床深面約3 cm的位置是肝中靜脈發(fā)出的較粗大的S5段肝靜脈分支，其后方是右肝Glisson系統(tǒng)走行，可稱之為“S5段肝靜脈間隙”；顯露肝中靜脈，S8段肝靜脈與下腔靜脈之間為“S8段肝靜脈間隙”（見(jiàn)圖7），這時(shí)遇到肝中靜脈向S8段發(fā)出的粗大分支，找到肝靜脈S8段屬支，包含由肝中靜脈發(fā)出的前裂靜脈（該靜脈將S8段分為腹側(cè)、背側(cè)亞段）。解剖出VIII段肝靜脈并牢固結(jié)扎、切斷。其中，注意避免損傷V段肝靜脈分支。

圖7 S5段和S8段肝靜脈間隙，肝切除時(shí)注意避免損傷S5段肝靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈。

（10）關(guān)腹：溫鹽水浸泡、沖洗創(chuàng)面。確定無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏。肝斷面放置1根粗乳膠管，自右側(cè)腹壁切口下戳孔引出并固定。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。術(shù)畢。

4 標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后管理

4.1 術(shù)后一般監(jiān)測(cè)

給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，如心率、血壓、血氧飽和度；每12 h記錄尿量、引流液的性質(zhì)和量。心率過(guò)快要判斷補(bǔ)液量，補(bǔ)液量過(guò)多、過(guò)少，都會(huì)造成心率加快。手術(shù)結(jié)束后拔除胃管，術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管。

4.2 術(shù)后補(bǔ)液

維持水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡，按照體重及每日額外丟失量及所需熱量補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持，保持心率、血壓、尿量在正常范圍內(nèi)，術(shù)后嚴(yán)格控制液體量，一般補(bǔ)液量不超過(guò)2 500 mL/d。

4.3 術(shù)后止痛

給予止痛泵，必要時(shí)給予口服塞來(lái)昔布膠囊等非甾體類止痛藥。

4.4 術(shù)后早期活動(dòng)

鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后6 h在病床上活動(dòng)、翻身，術(shù)后24 h可以下床活動(dòng)。

4.5 術(shù)后飲食

術(shù)后6 h可以少量多次口服溫水，術(shù)后24 h可以進(jìn)流食、半流飲食，之后逐漸過(guò)渡到正常飲食，同時(shí)減少補(bǔ)液。

4.6 術(shù)后引流管護(hù)理

肝創(chuàng)面小、創(chuàng)面處理確切者可以不放置腹腔引流管；放置腹腔引流管者，術(shù)后觀察引流液性狀和引流量。如果引流量少，無(wú)明顯出血和膽汁漏，可以術(shù)后24 h拔除引流管；如果引流管血性液，密切觀察引流情況，注意有無(wú)活動(dòng)性出血，引流物色澤由淡紅色逐漸變?yōu)榈S色后可以拔除引流管；如果引流管有膽汁，需較長(zhǎng)時(shí)間放置引流管，至引流管無(wú)膽汁，調(diào)整引流管深度后繼續(xù)觀察1 d，引流管仍無(wú)膽汁后才可拔除。

4.7 術(shù)后病情觀察

術(shù)后前3 d，每日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度、D-二聚體、血氨等，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。術(shù)后第5至7天，B超檢查胸腔和腹腔，如果發(fā)現(xiàn)胸腔或腹腔有較多積液，應(yīng)及時(shí)在B超引導(dǎo)下放置大靜脈管或豬尾巴管引流。

4.8 術(shù)后抗病毒治療

對(duì)有乙型或丙型肝炎病毒感染患者，常規(guī)應(yīng)用抗病毒藥物治療。

5 總結(jié)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌容易發(fā)生門靜脈轉(zhuǎn)移，形成門靜脈癌栓，門靜脈癌栓形成的主要原理為“門脈血逆流學(xué)說(shuō)”[5]。原發(fā)性肝細(xì)胞癌在生長(zhǎng)的早期便形成由肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血的血管叢，病灶中央主要由肝動(dòng)脈供血，病灶周邊的腫瘤細(xì)胞及子灶主要由門靜脈供血。由于周邊的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，門靜脈是肝癌的浸潤(rùn)生長(zhǎng)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的重要通道。此外，腫瘤生長(zhǎng)瘤內(nèi)壓上升致中央靜脈受阻，使門靜脈成為引流靜脈從而加快肝癌細(xì)胞在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移；腫瘤中的動(dòng)靜脈瘺使門靜脈壓增大，門靜脈逆流增加，腫瘤細(xì)胞可能因門靜脈逆流進(jìn)入門靜脈主干或沿門靜脈進(jìn)入其他門脈支，造成肝臟內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移[6]。以上原因均可導(dǎo)致肝癌在肝內(nèi)沿門靜脈系統(tǒng)播散而形成癌微小轉(zhuǎn)移灶，這是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%的重要原因。解剖性肝切除可以減少肝癌術(shù)中因擠壓而引起的門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，提高肝癌患者術(shù)后無(wú)瘤生存率[7-10]。

肝切除術(shù)的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)就是術(shù)中出血，為減少和預(yù)防術(shù)中出血而形成了一系列手術(shù)方法，但肝臟血流阻斷術(shù)可減少術(shù)中出血，但會(huì)造成肝臟缺血再灌注損傷，兩者之間存在明顯的矛盾。由于肝段和肝葉之間的解剖間隙存在乏血管區(qū)，按照肝臟的解剖分段形成的間隙離斷肝實(shí)質(zhì)有助于減少肝切除術(shù)中出血。Pringle法仍是目前肝切除術(shù)中最常用而有效的暫時(shí)性入肝血流阻斷方法，但Pringle法肝門阻斷可能引起肝臟缺血再灌注損傷，對(duì)原本有肝硬化的肝臟是一個(gè)嚴(yán)重的損傷過(guò)程，可能造成術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。第三級(jí)肝蒂血流阻斷可顯著減輕肝臟缺血再灌注損害，同時(shí)最大限度增加了殘留肝體積，對(duì)于減輕肝功能損害、保留肝臟功能性體積患者具有實(shí)用價(jià)值[11]。

控制術(shù)中出血、保持剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整、減少剩余肝臟缺血再灌注損傷、減輕腫瘤沿引流門靜脈播散是肝切除的核心內(nèi)容。在標(biāo)準(zhǔn)化的具體實(shí)施過(guò)程中，以患者整體長(zhǎng)期獲益為目的，通過(guò)關(guān)鍵步驟的質(zhì)量控制，使手術(shù)達(dá)到簡(jiǎn)單化、流程化、可控化的要求，使術(shù)后管理規(guī)范化、程序化。

5.1 解剖標(biāo)志明確化

明確解剖標(biāo)志，規(guī)范全面的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估必不可少，尤其是對(duì)血管成像和膽道成像的評(píng)估。根據(jù)肝臟Couinaud分段系統(tǒng)，在術(shù)前明確手術(shù)的解剖標(biāo)志[12]。右半肝切除的肝切面中，存在著幾個(gè)出血相對(duì)較少的解剖層面即“肝內(nèi)間隙”，包括：S5段肝靜脈間隙、S8段肝靜脈間隙、Rouviere溝等，結(jié)合血管成像和膽道成像，明確解剖標(biāo)志位置，可以作為肝切除術(shù)的關(guān)鍵解剖標(biāo)志。深部肝組織中的關(guān)鍵解剖標(biāo)志可以用術(shù)中超聲定位，如肝中靜脈、肝右靜脈及S8的門靜脈腹側(cè)支和背側(cè)支的走行必須明確，可以引導(dǎo)手術(shù)切除范圍。

5.2 手術(shù)操作簡(jiǎn)單化

傳統(tǒng)的肝切除手術(shù)采用Pringle法間隔阻斷全肝入肝血流以減少肝切除過(guò)程中的出血。筆者認(rèn)為以第三級(jí)肝蒂為主導(dǎo)的選擇性的入肝血流阻斷更有優(yōu)勢(shì)。切除膽囊后即在Rouviere溝和膽囊左側(cè)緣之間找到肝S5/S6/S7/S8肝蒂的三角投影區(qū)，沿這個(gè)投影區(qū)三角錐形切除少量肝組織，即可暴露右前（S5/S8）、右后肝蒂（S6/S7），選擇性結(jié)扎相應(yīng)的肝蒂，阻斷入肝血流的同時(shí)形成擬切肝段的缺血線，有利于選擇恰當(dāng)?shù)母吻忻妗８蔚僮钄嗪?，肝切除的過(guò)程中，出血主要是來(lái)源于肝靜脈，控制中心靜脈壓或行肝下下腔靜脈阻斷[13-18]，可以明顯減少術(shù)中出血。本組病例的術(shù)中中心靜脈壓控制在0～5 cmH2O，術(shù)中出血量（296.0±117.8）mL。在不阻斷全肝血流的精細(xì)斷肝技術(shù)，可以大大簡(jiǎn)化肝實(shí)質(zhì)分離的操作步驟。在脈管離斷前，須分離其周圍間隙，做好離斷操作面，最大程度地裸化管道，避免夾閉不全或部分離斷的情況。

5.3 手術(shù)步驟流程化

以第三級(jí)肝蒂為主導(dǎo)的肝段切除，其手術(shù)入路是正確的找到打開(kāi)右半肝4個(gè)肝段的“門”。先分離Rouviere溝前肝實(shí)質(zhì)，血管夾夾閉擬切除肝段的肝蒂，即可出現(xiàn)明確的擬切肝段與殘留肝臟之間缺血線，為切除肝段明確了范圍。必要時(shí)可以使用目標(biāo)肝段亞甲藍(lán)染色，將目標(biāo)肝段立體染色。近來(lái)也有用吲哚菁綠熒光（ICG）成像法，明確肝段的立體切除范圍[19-20]。肝S8內(nèi)外側(cè)與左肝和右后葉的分界通暢較易明確，但由于肝S8的Glisson鞘可能存在解剖變異，分支較多，與S5的分界可能難以通過(guò)S8門靜脈美蘭注射染色來(lái)確定，這種情況下，可以用反染法，將S4/S5/S6/S7染色，剩余的右肝未染色部分即為S8。另外，還可以在術(shù)中超聲引導(dǎo)下行S8各門靜脈分支定位注射染色，確定S8染色的立體邊界。本組病例有1例行術(shù)中超聲美蘭染色，2例行反染法染色確定S8范圍。對(duì)于變異S8的Glisson鞘橫斷方法，可以切除膽囊床三角區(qū)域部分肝組織，充分顯露Glisson鞘右前支，在明確S5的Glisson鞘后將剩余的分支結(jié)扎橫斷，即為S8的Glisson鞘橫斷。阻斷腫瘤肝段的肝蒂，可減少術(shù)中擠壓造成的腫瘤細(xì)胞播散，符合無(wú)瘤原則，可帶來(lái)生存獲益，縫扎擬切肝段周圍肝組織，減少肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中的血供以減少出血。肝實(shí)質(zhì)離斷沿“肝內(nèi)間隙”的順序，由下至上，由淺至深。

5.4 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控化

手術(shù)全過(guò)程中出血是肝臟切除手術(shù)過(guò)程中最大的風(fēng)險(xiǎn)，在肝蒂阻斷后，其出血主要來(lái)源于肝靜脈。對(duì)可能出血位置的充分預(yù)判和控制十分重要。三個(gè)出血高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)：（1）膽囊床深面約3 cm肝中靜脈的分支；（2）肝中靜脈S8分支和前裂靜脈；（3）肝右靜脈和肝中靜脈夾角部。在斷肝過(guò)程中，秉承“小步快走，逢血必止”的理念，多采用電凝或縫合進(jìn)行徹底的止血。采用Glisson鞘肝蒂橫斷，可以減少手術(shù)出血和肝臟缺血再灌注損傷，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控[21-22]。

5.5 術(shù)后管理程序化

根據(jù)快速康復(fù)外科理念[23]，將解剖性肝段切除術(shù)后管理規(guī)范化。術(shù)后多模式有效鎮(zhèn)痛，適當(dāng)合理的補(bǔ)液，及早拔除胃管、導(dǎo)尿管，早活動(dòng)、早進(jìn)食，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少住院時(shí)間。

總之，以第三級(jí)肝蒂為主導(dǎo)的解剖性肝段除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范了術(shù)前評(píng)估，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，提高了手術(shù)效率，加快了術(shù)后康復(fù)。但是，以第三級(jí)肝蒂為主導(dǎo)的解剖性肝段切除術(shù)也存在病例選擇的局限性，對(duì)于高齡患者、腫瘤體積太大、外生侵犯膈肌、壓迫第一、二肝門或下腔靜脈的病例手術(shù)操作比較困難。