牛騰騰 張貢獻(xiàn) 陳寶華 王震

肝內(nèi)膽管結(jié)石可致膽汁淤積，這類患者通常伴有肝膿腫、膽管炎等表現(xiàn)[1-2]。研究顯示在這類病例中，約2%～10%進(jìn)展為肝內(nèi)膽管癌[3]。該病可致膽管壁長(zhǎng)時(shí)間被結(jié)石壓迫，且受局部炎癥刺激的影響，導(dǎo)致膽管壁厚度增加，或引起非典型性上皮增生，逐步進(jìn)展為癌癥[4-5]。肝內(nèi)膽管癌(ICC)早期缺乏特異性癥狀，但侵襲性較高，臨床需及時(shí)明確其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，便于盡早診療。

資料與方法

一、一般資料

納入我院2017年11月—2019年11月宿州市第一人民醫(yī)院收治的肝膽管結(jié)石患者150例，收集患者的臨床資料。其中男76例，女74例，年齡(44～78)歲，平均(62.39±10.25)歲；結(jié)石部位：左側(cè)36例，右側(cè)66例，雙側(cè)48例；飲酒史：有32例，無(wú)118例；吸煙史：有41例，無(wú)109例；膽腸吻合術(shù)史：有37例，無(wú)113例；膽管取石術(shù)史：有92例，無(wú)58例；膽囊切除術(shù)史：有53例，無(wú)97例；結(jié)石徹底清除：是125例，否25例；肝硬化：有32例，無(wú)118例；肝萎縮：有28例，無(wú)122例；肝膿腫：有93例，無(wú)57例；膽管狹窄：有43例，無(wú)107例；肝膽管結(jié)石病程：≥10年48例，<10年102例；糖尿?。河?9例，無(wú)111例；門(mén)靜脈高壓：有34例，無(wú)116例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)癥狀為黃疸、上腹部痛、發(fā)熱、消瘦等；(2)影像學(xué)顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)病例資料齊全。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)膽道發(fā)育畸形；(2)合并除ICC外的其他惡性腫瘤；(3)因膽道損傷等其他因素所致的ICC；(4)合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。

三、方法

所有患者均行病理檢查，分析是否進(jìn)展為ICC。根據(jù)其是否進(jìn)展為ICC，分成ICC組、非ICC組。收集患者性別、年齡、結(jié)石部位、飲酒史、吸煙史、膽腸吻合術(shù)史、膽管取石術(shù)史、膽囊切除術(shù)史、結(jié)石徹底清除、肝硬化、肝萎縮、肝膿腫、膽管狹窄、肝膽管結(jié)石病程、糖尿病、門(mén)靜脈高壓的相關(guān)資料，分析肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC的因素，并行多因素分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。經(jīng)Logistic回歸模型分析肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肝膽管結(jié)石患者ICC發(fā)生率及其與臨床特征的關(guān)系

在納入150例患者中，39(26.00%)例進(jìn)展為ICC，111(74.00%)例未進(jìn)展為ICC。ICC組膽腸吻合術(shù)史、肝硬化、肝膽管結(jié)石病程≥10年、糖尿病占比顯著高于非ICC組，而結(jié)石徹底清除占比顯著低于非ICC組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC與臨床特征的關(guān)系[n(%)]

續(xù)表1

二、肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC的多因素分析

經(jīng)logistic回歸模型對(duì)表1內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目行量化賦值，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，膽腸吻合術(shù)史、肝硬化、肝膽管結(jié)石病程≥10年、糖尿病是肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而結(jié)石徹底清除是預(yù)防其進(jìn)展為ICC的保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 量化賦值表

表3 肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC的多因素分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，肝膽管結(jié)石進(jìn)展為ICC與膽腸吻合術(shù)史、肝硬化、肝膽管結(jié)石病程≥10年、糖尿病以及結(jié)石清除情況存在密切關(guān)聯(lián)。其中有膽腸吻合術(shù)史的患者ICC占比更高。該術(shù)式在膽道狹窄干預(yù)中應(yīng)用較多，然而，它可能誘發(fā)反流性膽管炎，或致腸上皮化生，并長(zhǎng)期反復(fù)引起膽管炎，加大了異性增生風(fēng)險(xiǎn)，從而致癌變[6-7]。因此，該手術(shù)需謹(jǐn)慎應(yīng)用。本次研究提示，肝硬化患者進(jìn)展為ICC風(fēng)險(xiǎn)較高。研究表明，肝硬化可致慢性炎癥，促進(jìn)炎癥因子釋放，或致上皮細(xì)胞增生，增加ICC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。這就要求臨床醫(yī)師及時(shí)明確患者的肝硬化情況，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，預(yù)防ICC發(fā)生。

通過(guò)分析兩組患者的肝膽管結(jié)石病程，發(fā)現(xiàn)病程≥10年的患者ICC發(fā)生率更高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石最常見(jiàn)的表現(xiàn)為慢性炎癥、膽汁淤積，隨著病程延長(zhǎng)，機(jī)體長(zhǎng)期受慢性炎癥影響，會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞壞死，還可導(dǎo)致假小葉再生，誘發(fā)門(mén)脈高壓、肝硬化[9-10]。而肝硬化也會(huì)增加ICC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，筆者推測(cè)肝膽管結(jié)石病程越長(zhǎng)，可能增加肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，從而加大ICC風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究提示，糖尿病也是導(dǎo)致患者進(jìn)展為ICC的危險(xiǎn)因素。糖尿病被認(rèn)為與ICC發(fā)生密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，從ICC患者機(jī)體中檢測(cè)到胰島素樣生長(zhǎng)因子受體(IGF-1)，對(duì)糖尿病病例而言，IGF增高有利于膽管腫瘤形成[11]。另有研究顯示，糖尿病可致免疫能力削弱，并引起代謝紊亂，這對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)也非常有益[12-13]。因此，臨床醫(yī)師還需密切觀察患者的基礎(chǔ)疾病情況，明確其是否存在糖尿病，并給予控糖干預(yù)。本研究表明，結(jié)石徹底清除對(duì)ICC發(fā)生有預(yù)防作用。將結(jié)石完全清除，不僅能改善患者病情，而且能對(duì)膽管炎進(jìn)行預(yù)防，從而預(yù)防肝硬化等并發(fā)癥發(fā)生，控制ICC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。臨床針對(duì)結(jié)石殘留者，可盡早再次行取石術(shù)，若難以將殘留結(jié)石取出，則行鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后定期行造影檢查，預(yù)防癌變[16]。