荊 凱，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003)

肱骨外上髁炎是骨科臨床常見病種，可歸屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“肘痹”范疇。因其在網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員群體中更為常見，又名“網(wǎng)球肘”，多由于肘關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)造成肘關(guān)節(jié)軟組織(主要為肘前外側(cè)伸肌腱)持續(xù)勞損所致。除了網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，經(jīng)常有屈伸旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)動(dòng)作者，如廚師、紡織工及家務(wù)較多的家庭主婦等亦可發(fā)病，患者多以提、抓、握等動(dòng)作伴肘旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)疼痛或疼痛加重為相對(duì)特異性表現(xiàn)。雖說該病通常不會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形或嚴(yán)重的功能障礙，但其癥狀持續(xù)存在，遷延難愈，對(duì)患者正常生活影響較大，得不到及時(shí)干預(yù)治療，關(guān)節(jié)周圍軟組織可能纖維化、鈣化，甚至攣縮。對(duì)于該病，通常以保守治療為主，包括祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多治療方案，但療效差異較大。富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)是最近幾年的研究熱點(diǎn)，逐漸在實(shí)際臨床某些領(lǐng)域得到應(yīng)用，而體外沖擊波療法(Extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)在臨床應(yīng)用由來已久。本研究探討體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療慢性頑固性肱骨外上髁炎的臨床價(jià)值，并與中藥熱敷進(jìn)行療效對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科門診2018年1月-2019年1月收治的慢性頑固性肱骨外上髁炎患者80例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組含女性28例、男性12例，年齡27～53歲，平均(42.4±7.7)歲；對(duì)照組含女性33例、男性7例，年齡24～62歲，平均(45.7±5.3)歲。兩組患者病程均在2～4個(gè)月之間；納入本臨床研究前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過類固醇激素封閉干預(yù)，1周前未進(jìn)行過其他保守方案干預(yù)；以上病例均遵循自愿原則；兩組患者一般資料構(gòu)成，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足最新中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①肘關(guān)節(jié)過度屈伸旋轉(zhuǎn)慢性勞損，病史可查；②肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛不適，伴或不伴有前臂牽涉痛；③以肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁部壓痛明顯；④前臂伸肌緊張?jiān)囼?yàn)及伸肌抗阻力試驗(yàn)陽性；④肘關(guān)節(jié)整體功能活動(dòng)無異常，肘部 X線片無異常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿接受該臨床觀察治療方案；③自身凝血機(jī)制無明顯異常者(因PRP由自身靜脈血分離萃取)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肘關(guān)節(jié)既往外傷、類風(fēng)濕及其他可能致關(guān)節(jié)病變者；②依從性欠佳的患者；③貧血及凝血機(jī)制異常者；④肘關(guān)節(jié)局部壓痛明顯處存在皮膚異常者(PRP注射需滿足穿刺點(diǎn)絕對(duì)皮膚環(huán)境良好)；⑤肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限者。

1.5 治療方法

1.5.1 PRP制備及注射方法 按照兩步離心法進(jìn)行萃取制備[2]，將抽取的靜脈血15 mL置于含有5 mL枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻放入離心機(jī)并配置平衡；根據(jù)離心機(jī)(安信醫(yī)用離心機(jī)，型號(hào)AXTD530，安信實(shí)驗(yàn)有限公司)參數(shù)，首次離心采用1 600r/min，進(jìn)行離心10 min，首次離心完畢，共分上中下3層，以專用離心注射器抽取上、中兩層至中、下交界面下方3 mm處(共約10 mL)以備二次離心，剩余棄用。二次離心3 500r/min，進(jìn)行10 min，完畢后又分上下兩層，將上層約3/4的(7.5 mL)以專用長(zhǎng)頭注射器抽取并棄用，剩余1/4(2.5 mL)即為含白細(xì)胞富含血小板血漿；局部尋找壓痛最顯著處，作為進(jìn)針注射點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)局部消毒鋪巾，按照1∶1比例將0.9%生理鹽水與2%利多卡因稀釋并以標(biāo)記點(diǎn)作局部浸潤(rùn)麻醉，再將所制備的PRP以原標(biāo)記處進(jìn)針多角度分散注射，完成后無菌輸液貼粘貼，及時(shí)進(jìn)行ESWT治療，PRP注射及ESWT均5天進(jìn)行1次，2周療程共進(jìn)行3次聯(lián)合治療。

1.5.2 中藥熱敷方案 選用河南省中醫(yī)院院內(nèi)配方——“熱敷一號(hào)”方，其具體組方：威靈仙60 g，透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝各30 g，艾葉、土鱉蟲、川芎、姜黃、蘇木、紅花各20 g，川烏、草烏各15 g，細(xì)辛、沒藥、乳香各10 g。以上藥物打碎并以食醋調(diào)拌干濕適度，裝入大小適合的布包，上鍋蒸約20 min，而后取出放置肘部疼痛處(為避免熱燙傷，可加墊毛巾)，熱敷大約20～30 min，以無熱感為度；每天熱敷2次，每付藥包用3天共6次，熱敷共進(jìn)行2周；在首次熱敷后進(jìn)行1次ESWT，療程中間點(diǎn)進(jìn)行1次，末次熱敷后再進(jìn)行1次ESWT，共進(jìn)行3次(即進(jìn)行ESWT頻率和觀察組同步)。

1.5.3 沖擊波沖擊治療 以肘關(guān)節(jié)局部壓痛明顯處作為ESWT主要焦點(diǎn)中心，設(shè)定頻率：2～3 Hz，沖擊2 500～3 000次，治療深度為50～100 mm，能量2～5級(jí)，每次治療約30 min。

1.6 觀察指標(biāo)

在兩組患者治療后1周、1月時(shí)，記錄VAS及Mayo功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)[3]，并進(jìn)行比較分析，同時(shí)以Verhaar法則[4]作為有效率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行有效率評(píng)價(jià)對(duì)比。其中，MEPS評(píng)分系統(tǒng)主要由“疼痛、功能情況、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日常生活能力4個(gè)方面構(gòu)成，共計(jì)100分，分值越高表示評(píng)價(jià)越優(yōu)；而Verhaar法則主要有“優(yōu)、良、可、差”4個(gè)指標(biāo)分度，具體包括：優(yōu)：原部位疼痛得到絕對(duì)解除，無握力降低及腕背伸時(shí)肱骨外上髁疼痛感；良：原疼痛部位偶覺疼痛，且疼痛多在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)，自覺握力輕微下降甚或無下降，腕背伸時(shí)無肱骨外上髁疼痛感；可：較為劇烈運(yùn)動(dòng)后原疼痛部位出現(xiàn)疼痛不適，與治療前相比有好轉(zhuǎn)，握力中度或輕微降低，腕背伸可誘發(fā)肱骨外上髁處疼痛感；差：原疼痛部位無緩解控制改善?？傆行?(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS及MEPS評(píng)分比較

無論觀察組還是對(duì)照組均獲得滿意療效，同一組治療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)與治療前相比均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；兩組間對(duì)比，觀察組VAS評(píng)分在治療后1周，略優(yōu)于對(duì)照組，但在治療1周這一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在治療后1月時(shí)，VAS評(píng)分對(duì)比，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MEPS比較，觀察組在治療后兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 VAS及MEPS評(píng)分

2.2 治療后兩組整體療效(有效率)對(duì)比

在治療后1月時(shí)，依照Verhaar法則進(jìn)行整體有效率評(píng)價(jià)，觀察組有效率為95.00%，對(duì)照組為87.50%，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 治療后1月時(shí)有效率比較 (%)

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“肱骨外上髁炎”這一病名，就其臨床表現(xiàn)而言，可歸屬于中醫(yī)“肘痹”范疇[5]。該病通常所致疼痛并不劇烈，往往易被輕估而失治，因其主要基于持續(xù)勞損，容易呈現(xiàn)慢性病理過程，有效的干預(yù)治療通常相對(duì)緩慢；若及早干預(yù)，其預(yù)后通常較好；若不給予足夠重視，經(jīng)久不治，可致肘關(guān)節(jié)局部肌肉萎縮、軟組織攣縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能障礙，預(yù)后較差。

對(duì)于非慢性頑固性肱骨外上髁炎，保守治療方案整體上可行，而一旦病情遷延轉(zhuǎn)為慢性頑固性，傳統(tǒng)保守治療方案并不理想。本臨床觀察所應(yīng)用的PRP，其實(shí)質(zhì)為最近幾年研制出的新型生物制劑，實(shí)際臨床應(yīng)用局限于某些領(lǐng)域，長(zhǎng)期隨訪研究大多處于進(jìn)行階段，但臨床相關(guān)領(lǐng)域有關(guān)其中短期療效的報(bào)道較為肯定樂觀。PRP所富含的修復(fù)生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、類胰島素生長(zhǎng)因子(IGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等，對(duì)于軟組織及骨質(zhì)損傷、退變的修復(fù)較為有效[6]，將其應(yīng)用于肱骨外上髁炎的治療，可利用其富含成分誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的分泌促進(jìn)本病病理狀態(tài)下腱性組織的再生與修復(fù)，同時(shí)其可誘導(dǎo)新生血管的再生成，預(yù)防腱性組織二次退變；同時(shí)基礎(chǔ)研究表明，PRP作用于病變組織，具有抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)。ESWT技術(shù)已在臨床的許多領(lǐng)域得到應(yīng)用，作為一種綠色安全療法，其作用得到肯定。將其用于肱骨外上髁炎治療，主要基于其作用于靶點(diǎn)局部所產(chǎn)生的“界面機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)”“空化效應(yīng)”，可改善微循環(huán)修復(fù)至常態(tài)，并促進(jìn)肱骨外上髁局部粘連軟組織的松解，同時(shí)沖擊波可減少致痛因子P物質(zhì)的釋放，進(jìn)而抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞的興奮性，相當(dāng)于提高了疼痛閾值，這也是肱骨外上髁炎局部疼痛能夠得到緩解控制的一個(gè)直接原因[7]。本研究所用熱敷一號(hào)為本院骨病科室通用外用方藥，主要由舒筋通絡(luò)止痛、行氣活血類草藥構(gòu)成，同時(shí)佐以溫經(jīng)通脈類藥物。肱骨外上髁炎并非發(fā)熱細(xì)菌性炎癥，以此方熱敷具有可行性，將其以食醋調(diào)之，一則熱蒸所需；二則酸歸肝而主筋，具有相通之意；而中藥局部外用熱敷，可直接作用病所，通過草藥自身功效，修復(fù)局部病變軟組織，緩解組織粘連[8]。

綜上，對(duì)于慢性頑固性肱骨外上髁炎的治療，在傳統(tǒng)保守治療方案不理想的情況下，PRP作為現(xiàn)代新生物制劑，源于自體靜脈血的分離萃取，ESWT亦是綠色安全的治療方法，二者聯(lián)合不失為一種新選擇。對(duì)慢性頑固性肱骨外上髁炎行外科手術(shù)干預(yù)，療效亦得到認(rèn)可，但相比外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，有諸多并發(fā)癥，并且費(fèi)用昂貴。PRP聯(lián)合ESWT療效肯定，同時(shí)具備費(fèi)用低廉、治療安全的優(yōu)點(diǎn)，有一定的臨床推廣價(jià)值。