李志強 苗 林 任雅盼 夏吉勇 徐 亮 孫躍春 叢文凱 王志超

(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102300)

高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)和丘腦等腦組織深部[1]，各種方法療效不甚理想，尤其是基底節(jié)區(qū)及丘腦出血[2]。2016年5月～2018年12月，我科對26例出血<55 ml、無腦疝的高血壓腦出血患者，利用3D Slicer軟件對血腫精準定位，設(shè)計優(yōu)化的穿刺路徑，微創(chuàng)穿刺引流血腫，取得較為滿意的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男16例，女10例。年齡37～86歲，(65.5±8.9)歲。均有頭痛、頭暈、嘔吐，其中偏癱23例，失語14例。有高血壓病史23例。入院時血壓超過140/90 mm Hg 25例，超過180/100 mm Hg 17例。發(fā)病至手術(shù)時間6～13 h，(6.8±0.3)h。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)6～15分，(8.6±1.7)分，其中≤9分13例，10～12分5例，13分3例，14～15分5例。均行頭顱CT檢查，提示殼核出血16例，腦葉出血4例，丘腦出血6例，出血量27.5～55 ml，(40.1±5.3)ml。其中9例合并腦室出血。

入組標(biāo)準：有手術(shù)指征的自發(fā)性腦出血，原則上出血量30～60 ml，對于有明顯局灶神經(jīng)功能損害如偏癱、失語等，出血量20～30 ml也可；未出現(xiàn)腦疝，或一般情況較差的早期腦疝不能或不愿接受開顱手術(shù)。

排除標(biāo)準：出血量<20 ml，或>60 ml，發(fā)病后有血腫持續(xù)擴大傾向，意識障礙進行性加重，腦疝晚期，腦干及小腦出血，顱內(nèi)動脈瘤及腦血管畸形等相關(guān)性出血，有嚴重凝血功能障礙及其他手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用3D Slicer軟件進行三維重建 術(shù)前常規(guī)行腦CT檢查(容積掃描，層厚2 mm)，并于頭皮表面放置3～6個標(biāo)記點，根據(jù)經(jīng)驗在預(yù)估的穿刺點放置一枚標(biāo)記點。拷取CT掃描原始DICOM格式數(shù)據(jù)，導(dǎo)入3D Slicer軟件，利用Volume Rendering進行頭顱重建(圖1A)，可清楚顯示頭部外觀細節(jié)，如體表標(biāo)記點、耳廓、鼻尖等；利用Save Island Effect、Threshold Effect、Make Model Effect功能模塊完成腦內(nèi)血腫的三維重建(血腫建模)并與頭顱融合(圖1B)。血腫的體積在建模后通過Models模塊中的Volume查看。對Volume Rendering重建的頭顱調(diào)整透明度使血腫、頭顱同時顯影，截取圖像(圖2)，導(dǎo)入投影儀備用。

1.2.2 穿刺路徑的規(guī)劃與設(shè)計 遵循距離最近、避開功能區(qū)、避開血管豐富密集區(qū)域的原則。腦葉出血或血腫邊緣距離皮層1 cm范圍內(nèi)的血腫一般選取避開重要血管功能區(qū)最近的路徑；殼核及丘腦出血采用經(jīng)額穿刺路徑。三維重建后，血腫距離體表及中線的距離可以通過3D Slicer軟件中的Ruler、Curve Maker測量，預(yù)設(shè)穿刺路徑(頭皮預(yù)設(shè)穿刺點至血腫穿刺靶點的連線)與正中矢狀面之間的夾角可以用Gyroguide模塊進行測量。設(shè)計好穿刺點及角度、距離后，為防止穿刺失誤，通過CT掃描結(jié)果，應(yīng)用CT讀片定位方法進行驗證，具體如下：選擇血腫最大層面距離耳眥線(OM線)所在平面的距離，確定穿刺高度；測量血腫中心距離額部穿刺點長度，確定穿刺深度；血腫中心點與穿刺點連線與正中矢狀面的夾角即為穿刺進針角度[3]。驗證的結(jié)果與設(shè)計的路徑一致，無嚴重偏差方可進行穿刺。一般選取血腫中心偏低位置為穿刺靶點，導(dǎo)管經(jīng)過血腫中心，注射尿激酶時能保證引流管側(cè)孔位于血腫中心附近，引流管頭端位于較低位置便于引流[4]。對于腦葉血腫或血腫邊緣距離皮層1 cm范圍內(nèi)的血腫，血腫長軸與穿刺方向并不一致時，盡量選取靠近中心偏低位置為穿刺靶點，這種情況下穿刺導(dǎo)管可能不能通過血腫中心，但導(dǎo)管頭端位置良好時也不影響引流效果。

1.2.3 穿刺和術(shù)后處理 穿刺在手術(shù)室進行。一般采用局麻，對不能配合、躁動不安者采用靜脈復(fù)合麻醉+局麻，或氣管插管全麻。投影儀將預(yù)先融合成的頭顱與血腫的影像投射到患者頭部并與標(biāo)記點精準匹配，在頭皮上描畫出血腫的體表投影。在預(yù)設(shè)穿刺點切開頭皮長2～3 cm，使用電動自停開顱鉆，鉆頭6/9 mm，在預(yù)設(shè)穿刺點顱骨上鉆孔，尖刀十字切開硬膜，止血，用內(nèi)徑2 mm硅膠管(軟通道)沿預(yù)設(shè)的穿刺角度向血腫方向穿刺，穿刺深度到達穿刺靶點后撤出導(dǎo)芯，穿刺位置正確時可見暗紅色血液流出。避免過快放液，用2 ml或5 ml注射器輕輕緩慢抽吸，抽吸不宜過多，不超過血腫總量30%，防止繼發(fā)出血。腦出血合并破入腦室、腦室鑄型者同時行出血對側(cè)腦室額角穿刺。術(shù)后控制血壓在120～160/70～100 mm Hg。術(shù)后即刻復(fù)查腦CT(圖3A)，確定穿刺導(dǎo)管位置準確無誤后，于術(shù)后6 h在嚴格無菌原則下向血腫腔內(nèi)注射尿激酶2萬～5萬U，夾管3 h，有腦室引流管者也同時夾閉，每日2次。術(shù)后5日復(fù)查腦CT(圖3B)，應(yīng)用3D Slicer軟件對血腫建模，通過Models模塊中Volume計算殘留血腫的體積。殘余血腫量<10 ml即可考慮拔管，一般引流不超過1周，腦室引流一般不超過2周。術(shù)后1周開始行床旁康復(fù)治療，術(shù)后2～3周病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)康復(fù)科或出院。

圖1 將腦CT掃描原始DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer軟件，進行頭顱重建(A)，血腫三維重建(B) 圖2 融合后調(diào)整透明度使血腫、頭顱同時顯影，截取圖像(A)。將重建的三維圖像調(diào)整好后截圖導(dǎo)入投影儀，利用投影儀將圖像投射到患者的頭部，調(diào)整圖像與患者的頭部完全吻合，圖像上標(biāo)記點與患者頭部的標(biāo)記點位置完全匹配重合(B)，即可顯示血腫體表投影位置 圖3 術(shù)后即刻復(fù)查CT(A)，提示導(dǎo)管通過血腫中心，導(dǎo)管頭端位于血腫低位；術(shù)后第5日復(fù)查CT(B)，提示血腫明顯減少

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

應(yīng)用3D Slicer軟件測算術(shù)前血腫量及術(shù)后5日殘留血腫量，記算血腫清除率=[(術(shù)前血腫量-術(shù)后第5日殘余血腫量)/術(shù)前血腫量]×100%；再出血，指術(shù)后任何一次復(fù)查CT出血量超過術(shù)前；精準穿刺率，即導(dǎo)管通過血腫中心1 cm范圍內(nèi)且導(dǎo)管頭端位于血腫范圍內(nèi)的患者所占的百分比；術(shù)后7天GCS評分。

術(shù)后常規(guī)隨訪，不能來院者出院6個月電話回訪，進行日常生活能力(activity of daily living,ADL)分級[5]：Ⅰ級為恢復(fù)完全日常生活能力；Ⅱ級為部分恢復(fù)但可獨立生活；Ⅲ級為需要他人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級為長期臥床但能保持意識；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

26例均一次穿刺成功，精準穿刺率92.3%(24/26)，2例腦葉出血者導(dǎo)管頭端位于血腫低位，未超越血腫邊緣，管體未通過血腫中心1 cm范圍。術(shù)后5日殘留血腫量3～8 ml，(5.1±1.2)ml；血腫清除率83%～98%，(93.6±2.7)%。無術(shù)后再出血，無顱內(nèi)感染。術(shù)后7天GCS 8～15分，(11.5±2.8)分，其中≤9分2例，10～12分8例，13分6例，14分2例，15分8例。血腫腔導(dǎo)管拔除時間5～8 d，(5.8±0.7)d；9例合并腦室出血者留置腦室內(nèi)導(dǎo)管，拔除時間7～13 d，(10.6±0.5)d。住院時間12～18 d，(14.6±2.3)d。術(shù)后死亡1例，為丘腦出血46 ml，并破入腦室，術(shù)中穿刺精準，術(shù)后5日血腫腔殘留血腫量7.6 ml，術(shù)后7天拔除血腫腔導(dǎo)管，GCS 8分，術(shù)后13天拔除腦室引流管，術(shù)后20天家屬因家庭原因放棄一切治療，自動出院，第31天死于肺部感染。25例術(shù)后6個月ADL分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。

3 討論

對于高血壓腦出血，理論上講清除血腫能夠降低顱內(nèi)壓，防止血腫占位效應(yīng)引起的繼發(fā)性損害[6]。清除腦內(nèi)血腫的方法包括小骨窗或骨瓣開顱、穿刺引流和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)[7]。對于60 ml以下中小量腦出血，穿刺引流對腦組織損傷小，對神經(jīng)功能影響小，利于恢復(fù)，效果較好[8]。立體定向穿刺較內(nèi)科保守治療具有優(yōu)勢[9]。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助腦深部血腫定位穿刺也取得了很好的臨床效果[10]。微創(chuàng)穿刺治療的關(guān)鍵技術(shù)是精準定位，無論是立體定向還是神經(jīng)導(dǎo)航都是為了更精確定位，但這些方法過多依賴于昂貴的儀器設(shè)備，不具備這些硬件設(shè)施的單位開展這些技術(shù)仍然困難重重。大多數(shù)基層醫(yī)院仍然依靠經(jīng)驗，依靠CT提供的二維信息進行穿刺，而這種穿刺實質(zhì)仍是盲穿，這種以經(jīng)驗為支撐的穿刺技術(shù)，可重復(fù)性、可靠性往往較差[11]。

目前CT設(shè)備在國內(nèi)醫(yī)療單位已相當(dāng)普及，尤其是螺旋CT的出現(xiàn)，容積掃描能提供更加豐富的人體內(nèi)部信息[12]，但所利用的仍以有限的二維信息為主。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，很多圖像后處理軟件不斷涌現(xiàn)。我們使用的3D Slicer軟件便是一款由美國哈佛大學(xué)開發(fā)的免費開源的醫(yī)學(xué)影像處理軟件(https://www.slicer.org/可免費下載)，它能利用CT、MRI的原始DICOM格式數(shù)據(jù)對人體的組織器官進行三維重建，兼容Windows、Lunix和MAC操作系統(tǒng)，可在個人電腦上流暢運行，操作較為簡單[13]。腦出血患者術(shù)前常規(guī)行頭顱CT檢查，拷貝CT掃描原始DICOM格式數(shù)據(jù)，在個人電腦上運行3D Slicer軟件中不同的模塊，完成頭顱及腦深部血腫三維重建，得到三維立體圖像，血腫在顱內(nèi)的位置一目了然。將三維圖像截圖，保存至投影儀，投射到患者的頭部，使事先留置的多個標(biāo)記點與投影圖像上的標(biāo)記點完全匹配吻合后，就能清晰地看到血腫在真實的患者顱內(nèi)的定位、在體表的投影，初步實現(xiàn)三維可視化。該軟件還能精確計算血腫體積，測量穿刺角度和距離，為術(shù)者提供更加精準的量化指標(biāo)，使術(shù)者穿刺時不僅能通過投影看到血腫的虛擬位置，還能讓術(shù)者按照測量的角度和距離完成精準穿刺。謝國強等[14]將該軟件合成的圖像導(dǎo)入智能手機的APP軟件，輔助完成血腫穿刺，也能取得較為精確的定位效果。作為一項新技術(shù)，我們特意對每個患者用傳統(tǒng)的定位方法進行驗證，防止嚴重錯誤發(fā)生，驗證的結(jié)果也證實該軟件定位準確無誤。

微創(chuàng)穿刺治療雖然有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但一旦繼發(fā)出血，嚴重影響預(yù)后，甚至需要開顱手術(shù)進行補救，所以預(yù)防繼發(fā)出血對微創(chuàng)穿刺治療尤為重要。首先，要重視手術(shù)時機，腦出血后6 h內(nèi)有出血未停止的可能，穿刺易繼發(fā)出血引起血腫擴大[15]。楊川等[16]關(guān)于立體定向穿刺時機的研究表明，最佳手術(shù)時機是發(fā)病7 h內(nèi)。本組選擇在發(fā)病6 h后(6～13 h)穿刺，其中73%(19/26)在7 h穿刺。其次，術(shù)前常規(guī)再行一次CT容積掃描，調(diào)整為2 mm層厚，一是為了放置定位標(biāo)記，應(yīng)用3D Slicer軟件進行處理；另外也為了排除血腫持續(xù)擴大的可能，如果有早期血腫擴大的CT表象，如黑洞征、混雜征、分葉征時應(yīng)該警惕[17]，必要時選擇其他手術(shù)方式。再次，對于手術(shù)過程中的一些細節(jié)問題也要重視：穿刺盡可能一次成功，避免反復(fù)穿刺；穿刺后要避免大力抽吸，選用吸力更小的2 ml、5 ml注射器；放液不能過快，抽吸量控制在血腫總量的30%以內(nèi)；術(shù)后控制血壓；穿刺6 h后出血的風(fēng)險顯著降低后再注射尿激酶。

本組26例術(shù)后無再出血，無顱內(nèi)感染，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，治療效果令人鼓舞。但本研究尚有不足之處，如樣本量較少，尚需加大樣本量，增加對照組，增加觀察指標(biāo)，進一步驗證其臨床效果。

綜上所述，應(yīng)用3D Slicer軟件進行三維重建輔助顱內(nèi)血腫穿刺，是三維可視化技術(shù)在臨床上的簡單應(yīng)用，可以幫助精準定位穿刺血腫，減少手術(shù)并發(fā)癥，適宜在不具備導(dǎo)航或立體定向設(shè)備的基層醫(yī)院推廣。