王玲

(吉首大學(xué)張家界學(xué)院，湖南 張家界)

0 引言

惡性腫瘤已成為二十一世紀(jì)威脅人類身心健康的第二大疾病。癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示[1]，我國每年新發(fā)癌癥病例達(dá)到429萬人次，占世界新發(fā)病人數(shù)的20%，死亡病例達(dá)到281萬人次?；熥鳛榕R床治療惡性腫瘤的主要方式，仍然存在很多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中化療相關(guān)性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是不良反應(yīng)中發(fā)生率最高的一種[2-3]。音樂治療是一種新興的緩解化療患者不良反應(yīng)的補(bǔ)充治療方法，具有無創(chuàng)性，簡單易行，花費(fèi)低，病人接受程度高，輔助心理治療等優(yōu)點(diǎn)[4]。通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，盡管目前已有相關(guān)的研究探討了音樂療法對(duì)改善惡性腫瘤患者化療所致惡心和嘔吐的效果，但并沒有形成一個(gè)確切的結(jié)論。故進(jìn)一步通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究音樂療法對(duì)惡性腫瘤患者化療所致胃腸道反應(yīng)的影響十分必要。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、Web of Science、Ovid、CBM、CNKI及 萬 方 數(shù) 據(jù) 庫 關(guān)于音樂療法對(duì)化療相關(guān)性惡心嘔吐干預(yù)效果的已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文，同時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)時(shí)間均從建庫至2019年10月。采用主題詞+關(guān)鍵詞的方式，英文檢索詞為“neoplasms/cancer/chemotherapy” “music therapy/musicintervention” “nausea/vomiting/Gastrointestinal reaction”；中文檢索詞為“音樂療法/音樂干預(yù)/音樂治療”“化療/癌癥/惡性腫瘤”“惡心/嘔吐/惡心嘔吐/胃腸道反應(yīng)”。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomized controlled trials，RCT)；(2)研究對(duì)象：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷癌癥且進(jìn)行化療的病人，不限具體病種及臨床分期；不限病人年齡、性別、文化程度、種族及病理類型；既往無精神疾病或意識(shí)障礙，無聽力異常；(3)干預(yù)措施：對(duì)照組病人接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受音樂療法；(4)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：均采用WHO制定的關(guān)于惡心嘔吐的分級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，0級(jí)：無惡心、嘔吐；1級(jí)：輕度惡心，不影響休息；2級(jí)：中度惡心，短暫嘔吐，影響進(jìn)食和日常生活，嘔吐3～5次/d；3級(jí)：嘔吐頻繁且需治療，臥床，嘔吐5次/d；4級(jí)：嘔吐難以控制。0～1級(jí)為正常狀況(輕度惡心嘔吐)，2級(jí)為中度惡心嘔吐，3～4級(jí)為重度惡心嘔吐。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)無法獲得全文的文獻(xiàn)；(2)有全文，但重要數(shù)據(jù)缺失或無法獲得的文獻(xiàn)；(3)同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)本研究的研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名已經(jīng)完成循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)的護(hù)理研究生按照Cochrane干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版中的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，剔除無法獲取全文的文獻(xiàn)以及排除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)持不同意見的文獻(xiàn)請(qǐng)第三方(研究生導(dǎo)師)參與討論，決定是否納入該文獻(xiàn)。研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取資料，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、干預(yù)措施、腫瘤類型、止吐藥、化療藥、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員獨(dú)立完成，分別進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，從7個(gè)方面對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生；(2)對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；(3)對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法；(4)對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；(5)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；(7)其他方面的偏倚來源。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。

1.5 資料分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過I2統(tǒng)計(jì)量和相應(yīng)P值檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%則認(rèn)為同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型；如果P＜0.1，I2≥50%則認(rèn)為存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若無法判斷異質(zhì)性來源，則對(duì)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。二分類變量采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(Relative risk，RR)作為效應(yīng)指標(biāo)。采用漏斗圖評(píng)價(jià)納入研究的發(fā)表偏倚，若漏斗圖左右對(duì)稱，說明偏倚程度較小，不對(duì)稱越明顯，說明受偏倚影響越大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照預(yù)先設(shè)定的文獻(xiàn)檢索策略，初檢出相關(guān)文獻(xiàn)367篇，采用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)55篇，初篩后獲得312篇文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要后剔除文獻(xiàn)251篇，得到61篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文剔除無法獲得全文和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)51篇，最終共納入10篇文獻(xiàn)[5-15]，其中中文文獻(xiàn)10篇，英文文獻(xiàn)0篇，共800例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入的10篇文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均為中等，質(zhì)量等級(jí)B 級(jí)，見表 2 。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 輕度CINV(0-1級(jí))

結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性(I2=52%，P=0.03)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。音樂療法組輕度惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.43，95%CI(1.21，1.67)，P＜0.05](圖 2)。

2.3.2 中度CINV(2級(jí))

結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性(I2=49%，P=0.04)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。音樂療法組中度惡心嘔吐的發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.77，95%CI(0.53，1.14)，P＞0.05](圖 3)。

2.3.3 重度CINV(3-4級(jí))

結(jié)果顯示各研究間存在同質(zhì)性(I2=0%，P=0.49)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。音樂療法組重度惡心嘔吐的發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.42，95%CI(0.31，0.57)，P＜0.05](圖 4)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的10項(xiàng)RCT有9項(xiàng)都對(duì)受試對(duì)象的年齡、性別、病情程度等因素進(jìn)行了基線一致性分析，使干預(yù)組與對(duì)照組有可比性。只有楊學(xué)紅等2008[13]一項(xiàng)研究未提及基線一致性分析。由于本類型干預(yù)措施很難做到實(shí)施盲法，導(dǎo)致納入研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等，主要問題表現(xiàn)為：未交待分配方案隱藏的方法和盲法。10篇文獻(xiàn)漏斗圖結(jié)果顯示，納入的10篇文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表性偏倚，見圖5。

3.2 音樂療法對(duì)減輕惡心腫瘤患者化療相關(guān)性惡心嘔吐的意義

本研究結(jié)果表明音樂療法應(yīng)用于惡性腫瘤患者化療期，應(yīng)用音樂療法干預(yù)措施后，試驗(yàn)組的重度惡心嘔吐低于對(duì)照組，而無惡心嘔吐或者輕度惡心嘔吐高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢娨魳矾煼苡行Ь徑饣熛嚓P(guān)性惡心嘔吐的癥狀，有利于提高患者化療的依從性，進(jìn)而提高治療效果。原因可能與以下因素有關(guān)：一方面音樂療法可以降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，喚醒副交感神經(jīng)的興奮性，抑制惡心嘔吐相關(guān)外周神經(jīng)沖動(dòng)的傳輸，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胃腸反應(yīng)的耐受力。另一方面音樂療法是通過體驗(yàn)音樂的樂音、內(nèi)涵和表現(xiàn)形式等達(dá)到治療疾病的目的，相對(duì)于藥物治療，安全無毒副作用，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，患者在欣賞音樂時(shí)產(chǎn)生共鳴，注意力集中在音樂上面，沉浸于音樂的意境中，完全處于放松狀態(tài)，減輕惡心、嘔吐癥狀[15]。音樂治療具有方便、安全、易被患者接受的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐中具有很好的推廣意義。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

謝娟研究表明[11]在乳腺癌化療病人中采取音樂治療不僅能減輕患者化療相關(guān)性惡心嘔吐反應(yīng)，還能明顯緩解化療患者焦慮情緒，與常規(guī)對(duì)照組相比有顯著性意義(P＜0.05)，同時(shí)也可減輕患者疼痛，提高病人的生活質(zhì)量。焦永娟[6]研究發(fā)現(xiàn)，音樂治療組和常規(guī)護(hù)理組在化療前、化療第1周期及第3周期時(shí)營養(yǎng)狀況相當(dāng)(P＞0.05)，但在第6周期時(shí)音樂治療組患者營養(yǎng)狀況評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明音樂療法對(duì)改善化療病人營養(yǎng)狀況具有一定的作用。原因可能為音樂的聲波振動(dòng)和頻率可以提高機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞興奮性，分泌乙酰膽堿等物質(zhì)，使胃腸蠕動(dòng)加快，刺激消化酶的分泌，改善患者食欲。

3.3 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)在樣本和方法學(xué)上存在一定的異質(zhì)性。首先，納入研究均為國內(nèi)研究，文獻(xiàn)研究質(zhì)量不高，均不同程度存在選擇性偏倚、實(shí)施及測(cè)量偏倚和損耗偏倚的可能性。其中8篇RCT雖然說明是隨機(jī)化分組，但未明確指出其隨機(jī)化分組的具體策略，幾乎所有RCT未交待分配的隱藏，這在一定程度上削弱了文章質(zhì)量等級(jí)，也弱化了本研究的結(jié)論強(qiáng)度，這使得本研究結(jié)論在解釋和推廣時(shí)需謹(jǐn)慎。同時(shí)，由于檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，亦存在發(fā)表性偏倚的可能。本次納入的患者為惡性腫瘤的患者，腫瘤類型沒有細(xì)分，沒有考慮患者的化療方案和止吐藥的種類。因此，患者腫瘤類型、化療方案等差異對(duì)本研究結(jié)果的論證有一定的影響，未來應(yīng)著眼于一類患者(如乳腺癌患者)進(jìn)行大樣本的臨床研究以論證Meta分析的結(jié)果。

圖2 音樂療法對(duì)輕度CINV的干預(yù)效果森林圖

圖3 音樂療法對(duì)中度CINV的干預(yù)效果森林圖

圖4 音樂療法對(duì)重度CINV的干預(yù)效果森林圖

圖5 10篇文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚的漏斗圖