張明哲，石麗君

(軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)血液透析室，山東 泰安)

0 引言

近幾年，隨著透析技術(shù)、治療理念、耗材工藝的不斷發(fā)展，維持性血液透析(MHD)患者的生存質(zhì)量得到大幅改善，但透析相關(guān)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況不容樂(lè)觀且存在較大差異，從而導(dǎo)致了不同程度并發(fā)癥的發(fā)生。其中，血紅蛋白作為判斷MHD患者預(yù)后的重要指標(biāo)，其達(dá)標(biāo)情況與生存質(zhì)量、治療效果、感染發(fā)生均存在相關(guān)性[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%的MHD患者血紅蛋白不達(dá)標(biāo)[2]，腎性貧血成為心腦血管并發(fā)癥、住院及病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，而心腦血管疾病是老年MHD患者主要的死亡原因[3]，因此，得出老年患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)的影響因素，提高治療達(dá)標(biāo)率有著重要意義。本文擬通過(guò)調(diào)查我院老年血液透析患者Hb達(dá)標(biāo)情況并進(jìn)行相關(guān)因素分析，為提高患者生存質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在我院行維持性血液透析的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②透析齡≥12個(gè)月；③每周透析2～3次，每次4小時(shí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)惡性腫瘤、慢性失血。最終選取符合條件的老年MHD患者69例，年齡60～83歲，平均(67.63±5.31)歲，其中男性35例，女性34例，一般資料無(wú)明顯差異。

1.2 研究方法

1.2.1 分組依據(jù)

根據(jù)美國(guó)腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-K/DOQI)[4]推薦的 Hb靶目標(biāo)為110～120g/L，將患者分為達(dá)標(biāo)組(Hb≥110g/L)和未達(dá)標(biāo)組 (Hb＜110g/L)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者化驗(yàn)指標(biāo)比較

表3 老年MHD 患者 Hb達(dá)標(biāo)的多因素分析

1.2.2 觀察指標(biāo)

①兩組患者的年齡、醫(yī)保類(lèi)別(職工醫(yī)保占比)、透析齡、每周透析時(shí)間、過(guò)去一年(2018年12月至2019年12月)血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率、每周促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)、靜脈鐵劑使用劑量等一般資料；②血液透析前血清鐵蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算、分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，使用2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以()表示，使用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；多因素分析采用Logistic回歸。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)比較

本中心69例老年患者中，Hb＜110g/L者43例，占62.32%，Hb≥110g/L者26例，占37.68%，即Hb達(dá)標(biāo)率為37.68%，分析兩組患者的一般資料和各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)分別見(jiàn)表1、表2。

結(jié)果顯示：年齡、醫(yī)保類(lèi)型、透析齡兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；達(dá)標(biāo)組每周透析時(shí)間、過(guò)去一年Hb監(jiān)測(cè)頻率較未達(dá)標(biāo)組高，EPO使用量、鐵劑使用量較未達(dá)標(biāo)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

結(jié)果顯示：血清鐵蛋白、血糖、肌酐、尿素氮兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；達(dá)標(biāo)組患者血清白蛋白含量較未達(dá)標(biāo)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 多因素分析

以Hb為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Hb 監(jiān)測(cè)頻率 (＜1 次 /3 個(gè)月 )、促紅素使用量 (＜1wu/w)、鐵劑使用量 (＜50mg/w)、血清白蛋白含量 (＜40g/L)是影響老年MHD患者Hb達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

腎性貧血作為MHD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心血管疾病的早發(fā)，增加死亡率。有資料顯示腎性貧血患者Hb每下降1g/L，左室肥厚發(fā)生率增加50% ，死亡率增加18%[5]。隨著各項(xiàng)研究的深入開(kāi)展，MHD患者腎性貧血的管理越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的關(guān)注。國(guó)外先后推出并更新包括EBPGs指南[6]、K/DOQI指南[7]、K/DIGO指南[8]、NICE指南[[9]等，國(guó)內(nèi)也制定了腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[10]，旨在改善患者貧血狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

本研究通過(guò)評(píng)估我院老年MHD患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況，分析得出達(dá)標(biāo)率影響因素如下：

(1)血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率：腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018修訂版)[10]推薦血液透析無(wú)貧血者，至少每3個(gè)月測(cè)量Hb1次，合并貧血、促紅素治療期至少每月測(cè)量1次，但從研究結(jié)果來(lái)看，監(jiān)測(cè)頻率≥1次/月者僅占7.25%，≥1次/3個(gè)月者占46.38%，因此，本研究基于此結(jié)果，將監(jiān)測(cè)頻率以1次/3個(gè)月為界進(jìn)行分組，得出＜1次/3個(gè)月是Hb不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)頻率過(guò)低將影響促紅素及鐵劑用量的動(dòng)態(tài)調(diào)整，造成血紅蛋白的波動(dòng)和不達(dá)標(biāo)，分析原因可能與經(jīng)濟(jì)、患者認(rèn)知程度、遵醫(yī)行為、醫(yī)生對(duì)患者的監(jiān)管有關(guān)，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療依從性，增加Hb監(jiān)測(cè)頻率，為腎性貧血的治療提供可靠依據(jù)。

(2)促紅素使用劑量：促紅素可促進(jìn)紅系造血母細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)血紅蛋白的合成[11]，成為治療腎性貧血的主要藥物，臨床中需根據(jù)患者的Hb水平、體重、檢測(cè)結(jié)果及給藥途徑?jīng)Q定初始劑量和維持劑量，指南中建議初始劑量為1wu，每周一次[10]，本研究單因素分析時(shí)兩組患者的使用劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但受監(jiān)測(cè)頻率、鐵劑使用等因素影響，促紅素劑量的確定及調(diào)整均滯后于指南建議，參照指南，經(jīng)多因素分析得出低于1wu/w成為Hb不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。

(3)鐵劑使用劑量：鐵是合成Hb的基本原料。血液透析貧血患者經(jīng)常存在一定程度的鐵缺乏，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)評(píng)估，按需補(bǔ)鐵[10]。本研究中，達(dá)標(biāo)組使用劑量為(49.00±32.15)mg/w，未達(dá)標(biāo)組使用劑量為(32.39±25.23)mg/w，可見(jiàn)未達(dá)標(biāo)組平均使用劑量小于指南[10]中維持治療期約50mg/w的建議，經(jīng)以50mg/w為依據(jù)，進(jìn)行Logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，動(dòng)態(tài)評(píng)估鐵狀態(tài)，并根據(jù)情況進(jìn)行有效的鐵劑補(bǔ)充，可以改善貧血，減少紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)的使用[12]。

(4)血清白蛋白：研究結(jié)果顯示，未達(dá)標(biāo)組患者的白蛋白明顯低于達(dá)標(biāo)組，組內(nèi)Hb＜40g/L者的占比達(dá)73.91%，說(shuō)明老年MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與血紅蛋白達(dá)標(biāo)率有關(guān)，與尤嘯瀾等[13]的研究結(jié)果一致。因此，可通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持、飲食指導(dǎo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而提高血紅蛋白達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，針對(duì)老年MHD患者Hb不達(dá)標(biāo)情況，應(yīng)提高Hb監(jiān)測(cè)頻率、聯(lián)合應(yīng)用促紅素及靜脈鐵劑并動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不僅使Hb達(dá)到指南推薦的目標(biāo)水平，更要使Hb水平穩(wěn)定在目標(biāo)范圍之內(nèi)，從而改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。