陳穎，張洪梅，韓穎學，馬曉萍，張瑩，李墅

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，哈爾濱150086

喉癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，放療和手術為其主要治療方法。手術方式包括支撐喉鏡下切除術、垂直半喉切除術和全喉切除術等，可以明顯延長早期喉癌患者的生存期[1-2]。相關研究指出，喉部手術對患者的損傷較大，如外形改變、吞咽障礙、味覺減退、痰液增多、喉瘺、發(fā)音障礙等，使患者的社會、生理及心理功能等多個方面受到嚴重影響，產(chǎn)生嚴重的應激反應，影響術后盡早康復[3-4]。同時，由于受腫瘤本身的影響，患者的心理負擔較重，加重了圍手術期的心理應激反應[5]。本研究回顧性分析了綜合干預模式對早期喉癌患者術后并發(fā)癥及圍手術期的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年3月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的早期喉癌患者。納入標準：①早期喉癌，TNM分期為I期；②于本院接受手術；③術后住院時間為2周以上，且出院后隨訪時間在2個月以上；④年齡超過18歲；⑤無藥物濫用史；⑥言語表達及意識均清晰。排除標準：①有精神病史；②合并感染性疾??；③合并嚴重的心、肝、腎功能障礙；④住院期間死亡或出院后失訪。根據(jù)納入、排除標準，本研究共納入88例早期喉癌患者，根據(jù)干預方式的不同將其分為對照組（接受常規(guī)干預）和觀察組（接受綜合干預），各44例。兩組患者的手術方式、受教育程度、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

所有患者入院后均進行了詳細的檢查，并接受了喉癌手術治療，根據(jù)病情接受了相應的手術方式。術后，對照組患者接受常規(guī)干預，干預措施包括康復訓練、遵醫(yī)囑用藥、飲食指導、心理干預、手術相關注意事項等相關知識宣教，做好出院指導及隨訪等。觀察組在常規(guī)干預的基礎上接受了綜合干預，具體如下。

1.2.1 成立綜合干預小組綜合干預小組成員包括副主任護師、主治醫(yī)師、主管護師、病房護理人員、營養(yǎng)科護理人員、康復科護理人員、心理咨詢師等，其中，營養(yǎng)科護理人員負責患者的營養(yǎng)指導，康復科護理人員負責患者的語言康復、吞咽功能、頸部康復等康復訓練；病房護理人員負責患者的基礎護理，包括遵醫(yī)囑用藥、健康教育、臨床護理等；心理咨詢師負責患者的心理教育；主治醫(yī)師負責患者病情的處理等；副主任護師為綜合干預小組組長，負責干預操作的技術指導、干預質(zhì)量監(jiān)督、組織培訓以及小組的協(xié)調(diào)工作。組建微信群，以方便小組成員溝通、協(xié)調(diào)以及患者情況的通報。

1.2.2 術前干預①患者入院后，由綜合干預小組對患者的具體情況進行評估，評估內(nèi)容包括心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、疾病認知等；②綜合干預小組進行會診，會診時可邀請患者及其家屬參加；③根據(jù)評估和會診結果，結合患者的實際情況，從并發(fā)癥干預、康復訓練、飲食干預、心理干預等多個方面制定個性化、針對性、綜合性的干預措施，如病房護理人員對患者及家屬進行相關知識的認知干預，營養(yǎng)科護理人員針對患者術前營養(yǎng)狀況進行干預，康復科護理人員指導患者進行術前功能訓練，心理咨詢師給予患者針對性的心理教育。

1.2.3 術后干預①主治醫(yī)師及護理人員做好患者的病情監(jiān)測及觀察，并將患者病情及恢復情況的動態(tài)信息及時告知小組其他成員，以使小組充分掌握患者的術后情況。②術后定期組織綜合干預小組會診，每周舉行1次，必要時可及時邀請相關專業(yè)成員共同會診。③術后綜合干預：病房護理人員積極開展并發(fā)癥預防、并發(fā)癥管理、藥物管理指導、定期翻身、氣道濕化、氣管造口自我護理的工作，并教會患者及其家屬關于常見并發(fā)癥的自我監(jiān)測方法；營養(yǎng)科護理人員做好患者的飲食情況評估及術后飲食指導，詳細了解患者的飲食和營養(yǎng)情況，必要時可給予營養(yǎng)液輸注；心理咨詢師根據(jù)患者的心理狀態(tài)評估結果給予心理危機干預、加強社會支持等，加強情感支持；康復科護理人員指導患者進行針對性的康復訓練，同時給予舌頂上腭吞咽法、閉氣吞咽法或重復吞咽法等功能訓練的指導，以患者能耐受為宜。④于患者出院前1天，將患者加入微信群進行管理，出院后，病房護理人員做好電話及門診隨訪，并通過微信定期推送康復訓練等相關知識，解答患者的疑問，了解患者出院后的恢復情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術后感染（肺部感染、切口感染等）、咽瘺、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難等。采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心問卷（European Organization for Research and Treatment of cancer quality of life questionnaire-C30，EORTC QLQ-C30）[6]評價患者干預前后的生活質(zhì)量，內(nèi)容包括社會功能、心理功能、生理功能和軀體功能，得分越高表示生活質(zhì)量越好。干預后，采用吞咽相關生存質(zhì)量量表（swallowing quality-of-life questionnaire，SWALQOL）[7]評價吞咽功能，總分為44～220分，得分越高表示吞咽功能越好。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]評價圍手術期心理應激情況，SDS和SAS均由20個項目組成，均采取4級（1～4分）評分法，得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者發(fā)生術后感染1例；對照組患者發(fā)生咽瘺1例，誤吸2例，術后感染2例，呼吸困難3例。觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%（1/44），低于對照組患者的18.18%（8/44），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.456，P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者社會功能、心理功能、生理功能和軀體功能維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者社會功能、心理功能、生理功能和軀體功能維度的評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.887、6.523、4.715、3.039，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.01

維度社會功能心理功能生理功能軀體功能干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后51.04±7.39 69.58±8.92*40.16±5.89 62.83±8.29*48.53±7.34 66.17±8.75*47.29±6.52 62.78±9.19*51.67±7.52 60.43±8.64 40.32±6.03 51.65±7.78 49.06±7.68 57.12±9.25 47.68±6.93 57.06±8.45時間 觀察組（n=44） 對照組（n=44）

2.3 兩組患者干預前后吞咽功能的比較

干預前，觀察組和對照組患者的SWAL-QOL得分分別為（85.36±8.79）分、（86.19±9.24）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的SWAL-QOL得分為（163.58±13.47）分，明顯高于對照組患者的（146.29±14.94）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.701，P＜0.01）。

2.4 兩組患者干預前后SDS、SAS評分的比較

干預前，兩組患者的SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的SDS、SAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.076、3.904，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預前后SDS、SAS評分的比較（±s）

表3 兩組患者干預前后SDS、SAS評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.01

指標SDS評分SAS評分干預前干預后干預前干預后56.83±7.79 41.19±5.67*59.24±8.37 45.34±6.78*57.12±7.94 47.23±5.49 59.08±8.59 50.72±6.13時間 觀察組（n=44） 對照組（n=44）

3 討論

3.1 綜合干預模式對早期喉癌患者術后并發(fā)癥的影響

手術是臨床中喉癌的主要治療方式，肺部感染、切口感染、咽瘺、聲音嘶啞、呼吸困難、窒息等術后并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長了喉癌患者的治療和住院時間，還增加了醫(yī)療費用及患者的痛苦[10]。喉癌手術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的影響，如術后感染受患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、住院時間等因素的影響[11]；術后人工氣道的建立，未經(jīng)濕化的干燥氣體進入患者呼吸道，可使分泌物增多、黏稠且不易排出，從而導致呼吸困難或窒息[12]。本研究中，觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示綜合干預模式可以降低早期喉癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在綜合干預模式中，從多個方面對患者進行了規(guī)范、整體、科學干預，包括心理干預、營養(yǎng)支持、氣道濕化、并發(fā)癥預防等，有助于降低喉癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 綜合干預模式對早期喉癌患者圍手術期心理應激反應的影響

惡性腫瘤是嚴重危害人們身心健康的疾病。臨床研究顯示，大多數(shù)惡性腫瘤患者存在心理應激反應，其中，以焦慮、抑郁情緒最為明顯[13-14]。雖然早期喉癌手術患者的預后相對較好，但是手術對患者的創(chuàng)傷以及患者對手術效果及自身預后的擔憂均會對患者的心理造成一定影響，進而影響其治療、康復鍛煉的依從性，不利于術后康復[15]。本研究通過實施綜合干預減輕了早期喉癌患者圍手術期的心理應激反應。綜合干預模式充分體現(xiàn)了以患者為中心的管理理念，多科室人員聯(lián)合對患者實施有系統(tǒng)、有計劃的干預，能夠提高患者對喉癌治療相關知識的認知程度，減少患者的擔憂及恐懼；通過心理咨詢師的評估，可以給予患者針對性的心理干預，充分利用社會支持，為患者提供有力的情感支持，因此，綜合干預模式有助于減輕早期喉癌患者圍手術期的心理應激反應。

3.3 綜合干預模式對早期喉癌患者術后吞咽功能的影響

臨床中，喉癌手術對患者喉部生理功能的完整性造成了破壞，影響了其吞咽功能，部分患者會出現(xiàn)誤吸的現(xiàn)象[16-17]。因此，喉癌手術患者術后需要行康復功能訓練，以最大程度地恢復喉部的生理功能。本研究中，干預后，觀察組患者的SWALQOL總分明顯高于對照組，說明綜合干預模式顯著改善了早期喉癌患者的吞咽功能。本研究中，康復專科護理人員協(xié)助患者進行康復訓練，且出院后將患者納入微信群進行跟蹤管理，有效保障了患者康復訓練的持續(xù)性，因而有助于改善吞咽功能。同時，觀察組患者術后的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，表明被本研究在綜合干預模式中，依靠著綜合小組成員的緊密協(xié)作，從心理、生理多個方面對患者進行干預，為改善患者的生活質(zhì)量奠定了有力基礎。

綜上所述，綜合干預模式可明顯減輕早期喉癌患者的術后并發(fā)癥，減輕圍手術期應激反應，顯著改善患者的生活質(zhì)量及吞咽功能，值得臨床推廣。