鄒瓊怡 梁羽 賴揚(yáng)帆 王鵬 代蕓潔 梁燕

(貴州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓病學(xué)教研室，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

無(wú)法定位根管口、遺漏根管是根管治療失敗的常見(jiàn)原因之一[1]。上頜第一前磨牙的內(nèi)部解剖形態(tài)由于其根管系統(tǒng)的變異而變得特別復(fù)雜，通常為雙根管和單根管，極少數(shù)為三到四個(gè)根管[2]。上頜前磨牙是一組根管治療常見(jiàn)牙，占所有治療牙的15.8%～21.5%[3]。因此，在根管治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉患牙的根管解剖形態(tài)及其變異特點(diǎn)，在錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CBCT)及顯微超聲技術(shù)的輔助治療下，可大大提高根管治療的成功率。我們?cè)谂R床接診 1 例上頜第一前磨牙三根三根管病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，31歲。因右上后牙疼痛2月余就診。檢查：患者一般情況可，神清合作，面型對(duì)稱，張口度約三橫指，開(kāi)口型“↓”，關(guān)節(jié)無(wú)彈響、無(wú)壓痛，14牙遠(yuǎn)中鄰合面可見(jiàn)深大齲洞，探及穿髓孔，探診(+)，冷熱診激發(fā)痛，叩診(±)，無(wú)明顯松動(dòng)，牙髓電活力測(cè)試反應(yīng)敏感，頰側(cè)牙槽黏膜處未見(jiàn)竇道，未探及牙周袋。數(shù)字化X線攝影(DR)示：14牙遠(yuǎn)中鄰合面牙體組織密度減低影，累及髓腔，牙周膜間隙增寬，根尖部組織未見(jiàn)低密度影像。拍攝CBCT顯示14牙三根三根管型，頰側(cè)2個(gè)根管，腭側(cè)1個(gè)根管。診斷：14牙慢性牙髓炎。治療計(jì)劃：14牙根管治療后冠修復(fù)。處理：14牙阿替卡因浸潤(rùn)麻醉下降合，去腐，開(kāi)髓，止血，顯微鏡下，清理髓室，髓底完整，超聲ET20去除髓腔內(nèi)鈣化物，DG16根管口探針輔助定位根管口，探及3根管口，分別為近中頰根、遠(yuǎn)中頰根及腭側(cè)根管口，拔髓；10號(hào)登士柏K銼疏通根管，根測(cè)儀確定工作長(zhǎng)度，其中近頰根20 mm、遠(yuǎn)頰根18 mm、腭根19 mm；S3鎳鈦機(jī)用根管銼進(jìn)行根管預(yù)備，1% NaClO、 17%EDTA溶液沖洗根管，超聲工作尖充分蕩洗根管，紙尖干燥，根管內(nèi)置氫氧化鈣消毒劑，髓腔內(nèi)置2%氯己定棉球，納米復(fù)合樹(shù)脂制備遠(yuǎn)中鄰面假壁，caviton暫封。一周后復(fù)診患牙疼痛癥狀消失，暫封完好，叩痛(-)，無(wú)明顯松動(dòng)，頰側(cè)牙槽黏膜處未見(jiàn)竇道，未探及牙周袋。14牙上橡皮障，顯微鏡下，去盡暫封及棉球，超聲工作尖蕩洗去盡根管內(nèi)封藥，復(fù)測(cè)工作長(zhǎng)度，1% NaClO 沖洗根管，紙尖干燥，義獲嘉氫氧化鈣根充糊劑、大錐度牙膠尖加連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填，清理窩洞，髓腔內(nèi)置棉球，caviton暫封，取下橡皮障，拍攝X線片示根充致密、恰填。見(jiàn)圖1～圖7。

2 討 論

對(duì)于根管系統(tǒng)的了解是根管治療成功的保證。術(shù)前確定根管的數(shù)量和形態(tài)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。Y.Y.Tian等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)人群中上頜第一前磨牙的主要根管形態(tài)是單根雙根管，三根管的發(fā)生率為1% 。

術(shù)前X線片的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于發(fā)現(xiàn)額外的牙根或根管至關(guān)重要[5]，X線片中上頜前磨牙根中1/3的近遠(yuǎn)中徑與牙頸部近遠(yuǎn)中徑相等或更大時(shí)，上頜前磨牙可能存在第三個(gè)根[6]。如果在X線片檢查懷疑患牙解剖形態(tài)有變異時(shí)，可采用多角度投照技術(shù)以獲取更多確切的根管解剖形態(tài)和變化。當(dāng)使用根尖X線片不易識(shí)別復(fù)雜的根管構(gòu)型時(shí)，可拍攝CBCT作為輔助工具來(lái)更好地了解根管系統(tǒng)，通過(guò)三維錐形束X線掃描獲得牙體三維影像，以較短的掃描時(shí)間和較低的劑量提供高診斷質(zhì)量的圖像，并可提供在軸向、矢狀位和冠狀位圖像，有利于發(fā)現(xiàn)額外根管、解剖變異以及牙根吸收等情況[7]。本病例術(shù)中探查根管時(shí)先發(fā)現(xiàn)近頰根，進(jìn)行常規(guī)根備后顯微鏡下使用DG16探查遠(yuǎn)頰處疑似有額外根管口，拍攝CBCT進(jìn)一步確定是否存在遠(yuǎn)頰根管及定位根管口。在根管治療術(shù)中充分暴露根管口、建立根管直線通路是根管治療中最重要的一個(gè)階段，因?yàn)槿绻狈ψ銐虻耐?，接下?lái)的所有治療步驟都可能受到影響[8]。而且需要對(duì)髓腔洞形進(jìn)行輕微修整，以定位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙齒中的根管口。與上頜第一前磨牙常規(guī)的頰舌向橢圓髓腔洞形不同，三根管的前磨牙需將頰側(cè)洞形近遠(yuǎn)中向擴(kuò)展使髓腔洞形修整成“T”形輪廓，便于在術(shù)中定位兩個(gè)頰根根管口以及建立直線通路[9]。同時(shí)在根管治療過(guò)程中配合使用口腔顯微鏡，提供更好的照明和放大倍數(shù)，使得更直觀、準(zhǔn)確地觀察髓室和根管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，提高根管的檢出率，減少根管遺漏。

根管系統(tǒng)的解剖變異給牙髓病的診斷和治療均帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。根管治療的成功需要仔細(xì)研讀影像學(xué)資料，同時(shí)在口腔顯微鏡直視下使用超聲工作尖修整髓腔洞形、DG16仔細(xì)探查髓腔底部發(fā)現(xiàn)額外根根管口，從而進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒和根管充填以確保復(fù)雜解剖形態(tài)牙齒的完善治療。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)上頜第一前磨牙的內(nèi)外在的解剖形態(tài)及變異特點(diǎn)要有足夠的認(rèn)識(shí)，越早發(fā)現(xiàn)這些復(fù)雜的根管形態(tài)，臨床醫(yī)生就越有把握成功地進(jìn)行根管預(yù)備和充填，以提高根管治療成功率。