錢耀先 李連鳳 陳俊 王燕 楊瑞賓

(貴州省興義市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，貴州 興義 562400)

鮑曼不動(dòng)桿菌是需氧革蘭氏陰性球桿菌，是一類條件致病菌，也是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，在免疫力低下或者合并基礎(chǔ)疾病的患者中可引起包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚感染、軟組織感染、尿路感染、傷口感染、泌尿系統(tǒng)感染等疾病[1]。醫(yī)院病房環(huán)境中的各種設(shè)備、設(shè)施和物品表面都很容易粘附鮑曼不動(dòng)桿菌，在醫(yī)院會(huì)通過(guò)多途徑入侵住院病人，是醫(yī)院感染發(fā)生率最高的人群，且鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，常出現(xiàn)耐藥或多重耐藥的菌株。目前，多藥耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR)引起的醫(yī)院感染和高死亡率已引起人類醫(yī)學(xué)界的嚴(yán)重關(guān)注。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌素耐藥性呈上升趨勢(shì)，可能對(duì)世界范圍內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌素耐藥性產(chǎn)生重要影響?；谶@些情況，有必要對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染采取新的預(yù)防和治療策略[3]。本文旨在分析貴州省黔西南州興義市人民醫(yī)院2016-2018年鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床病區(qū)分布率、樣本類型分布率、性別分布率、各類抗生素的耐藥率，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 收集貴州省黔西南州興義市人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月期間分離的1462株鮑曼不動(dòng)桿菌，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)1201株。

1.2儀器與試劑 采用Bact/Alert 3D 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(法國(guó)生物梅里埃公司)與 VITEK-2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，其配套的鑒定卡和藥敏卡均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板、含復(fù)合維生素巧克力平板均購(gòu)自上海梅里埃公司。

1.3質(zhì)控菌株選擇 霍氏腸桿菌ATCC700323，嗜麥芽窄食單胞菌ATCC17666、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、鉛黃腸球菌ATCC700327、腐生葡萄球菌ATCC-BAA750、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、白色假絲酵母菌ATCC14053，質(zhì)控菌株均購(gòu)自美國(guó)菌種保藏中心。

1.4標(biāo)本采集及送檢 嚴(yán)格按無(wú)菌要求采集痰標(biāo)本、傷口分泌物、腦脊液、導(dǎo)管、血以及無(wú)菌中段尿等標(biāo)本于無(wú)菌容器送檢。

1.5培養(yǎng)方法 血培養(yǎng)(包括需氧瓶和厭氧瓶)放置Bact/ALERT 3D 120血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。將上述標(biāo)本按規(guī)定的三區(qū)劃線法分別接種于哥倫比亞血平板、麥康凱平板和巧克力血瓊脂平板，將接種好的平板放置5%的CO2環(huán)境中經(jīng)35℃的SPX-150生化培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h后。挑取可疑菌落通過(guò)VITEK-2 compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌的菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判定根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)最新標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率 2016年分離培養(yǎng)出451株鮑曼不動(dòng)桿菌，分離率為30.84%(451/1462)；2017年分離出670株，分離率為45.83%(670/1462)；2018年該院分離出341株，分離率為23.32%(341/1462)。其中2017年鮑曼不動(dòng)桿菌在該院的檢出分離率最高。CR-AB在2016年有354例，占比78.49%(354/451)，2017年為571例，占比85.22%(571/670)，2018年為276例，占比80.93%(276/341)。

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌性別分布情況 男性分布有1113株，占比為76.13%；女性分布有349株，占比為23.87%。鮑曼不動(dòng)桿菌在男性分布比重大。

2.3鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布

2.3.1樣本類型分布 臨床樣本中，檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的樣本類型主要為痰液，檢出1099株(75.17%)，其次為分泌物檢出119株(8.14%)，血培養(yǎng)中檢出111株(7.59%)，肺泡灌洗液檢出37株(2.53%)，中段尿檢出31株(2.12%)，腦脊液檢出16株(1.09%)，導(dǎo)管培養(yǎng)檢出13株(0.89%)，中心導(dǎo)管檢出13株(0.89%)，腹水檢出7株(0.48%)，胸水檢出3株(0.21%)，闌尾檢出2株(0.14%)，胃液檢出2株(0.14%)，引流液檢出1株(0.07%)，外周導(dǎo)管檢出1株(0.07%)，其余6株(0.41%)?？芍狄簶?biāo)本培養(yǎng)占細(xì)菌分離率首位，說(shuō)明培養(yǎng)標(biāo)本送檢存在一定問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌體液培養(yǎng)標(biāo)本送檢，如血、尿等。

2.3.2臨床科室分布鮑曼不動(dòng)桿菌(ABA) 主要集中分布在重癥醫(yī)學(xué)科509株(34.82%)，其次為神經(jīng)外科403例(27.56%)，綜合病房97株(6.63%)，新生兒科83株(5.68%)；其他科室分布均<5%，呼吸內(nèi)科60株(4.10%)，神經(jīng)內(nèi)科54株(3.69%)，骨科一42株(2.87%)，普通外科29株(1.98%)，燒傷整形科19株(1.30%)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科17株(1.16%)，兒科16株(1.09%)，其它47株(3.21%)。

2.4鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大部分抗菌藥物耐藥率大多>70%，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥的敏感率基本<20%。見(jiàn)表1。從該院2016-2018年鮑曼不動(dòng)桿菌各自的耐藥率來(lái)看，三年中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于頭孢類抗菌素、氨基糖苷類抗菌素、磺胺類抗菌素和碳青霉烯類抗菌素的耐藥率均>70%，喹諾酮類抗菌素環(huán)丙沙星三年的耐藥率都>80%，其中加酶抑制劑類抗菌素哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率逐漸增加。見(jiàn)表2。

表1 2016—2018年鮑曼不動(dòng)桿菌的總耐藥率(%)

表2 2016—2018年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率的比較

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，它具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和獲得外源性耐藥基因的能力，易形成多藥耐藥菌株，播散迅速，是臨床和醫(yī)院感染的常見(jiàn)的病原菌[4]。本文結(jié)果顯示，2016年鮑曼不動(dòng)桿菌，分離率為30.84%；2017年分離率為45.83%；2018年分離率為23.32%；在男性分布為76.13%，高于女性分布23.87%；從臨床樣本分布來(lái)看痰液標(biāo)本最多，這與李鳳娥等[3]報(bào)道一致。從結(jié)果中可以看出鮑曼不動(dòng)桿菌的樣本分布全身各器管，這表明鮑曼不動(dòng)桿菌已成為臨床醫(yī)院感染的主要病原菌，標(biāo)本來(lái)源逐漸增加且從無(wú)菌標(biāo)本分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌數(shù)量也在逐漸增多。

本文結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床科室分布中，主要集中分布在重癥醫(yī)學(xué)科，占比34.82%；其次為神經(jīng)外科，占比27.56%，再依次為綜合病房和新生兒科，其原因可能由于這些病區(qū)的患者病情較重，本身存在基礎(chǔ)疾病，多數(shù)年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體免疫力低下、侵入性操作多,使用廣譜抗菌藥物，但也不排除醫(yī)務(wù)人員交叉感染的可能[5]。其他科室鮑曼不動(dòng)桿菌的分布均<5%。近年，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率與感染率不斷升高，且耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)。喹諾酮類、青霉素類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、頭孢類抗生素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性較高，可能是ICU入住患者病情危重，大量使用上述各類抗生素，存在一定的濫用現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥性較高[6]。本文結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于頭孢類抗菌素、氨基糖苷類抗菌素、磺胺類抗菌素和碳青霉烯類抗菌素的耐藥率均>70%，喹諾酮類抗菌素環(huán)丙沙星三年的耐藥率都>80%，其中加酶抑制劑類抗菌素哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率三年逐漸增加，其中，對(duì)碳青霉烯類的抗菌藥物亞胺培南的總耐藥率為81.5%，2017年的CR-AB數(shù)量較2016年有所上升，2018年的 CR-AB仍保持在較高水平。鮑曼不動(dòng)桿菌這種病原體很容易形成耐藥，一旦形成耐藥就會(huì)導(dǎo)致有限的治療方案，隨著現(xiàn)在臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥廣泛甚至不合理用藥，耐藥的程度越來(lái)越嚴(yán)重(耐碳青霉烯類>頭孢類>青霉素類)，導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶的細(xì)菌不斷增加。鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房和神經(jīng)外科相對(duì)集中，對(duì)多數(shù)臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥，從而有效預(yù)防和控制耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播[7]。當(dāng)前，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的研究和其耐藥機(jī)制研究越來(lái)越重視，對(duì)耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制與分布情況引起了大家的高度重視，鮑曼不動(dòng)桿菌的致病性及其多重耐藥機(jī)制需引起大家的高度重視[8]。因此，重視病原學(xué)送檢不僅有利于臨床合理使用抗菌藥，也有利于院感監(jiān)測(cè)多重耐藥菌，而加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房院感隔離措施管理是杜絕醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)健環(huán)節(jié)。