汪鵬 劉娟

(商洛市中心醫(yī)院，陜西 商洛 726000)

隨著微創(chuàng)理念深入臨床，越來越多手術(shù)追求無創(chuàng)性，以期在保障手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，盡可能降低患者疼痛感受，進(jìn)而提升患者治療滿意度，體現(xiàn)以人為本的臨床治療精神[1]。這就要求臨床深入研究手術(shù)麻醉支持，選擇最適宜的麻醉藥物配伍方式及給藥原則，精確麻醉藥物劑量及濃度，以期滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的同時，盡可能降低麻醉藥物對患者機(jī)體的不良影響[2]。羅哌卡因是臨床一類較常見的酰胺類長效局部麻醉藥物。有研究[3]證實(shí)，羅哌卡因和布比卡因均具有較為類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但麻醉效能方面，羅哌卡因優(yōu)于布比卡因，且對人類機(jī)體心臟毒性及中樞神經(jīng)毒性影響更低，因而得獲臨床廣泛應(yīng)用。針對各類手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛干預(yù)，臨床重視麻醉藥物的濃度選擇，在降低術(shù)后疼痛對患者機(jī)體負(fù)面影響的同時，提升給藥安全性。本文旨分析在臨床手術(shù)患者麻醉及鎮(zhèn)痛干預(yù)中應(yīng)用不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年11月間我院收治的胸部手術(shù)患者100例，分對照組和實(shí)驗(yàn)組，各50例。對照組男32例，女28例；平均(57.64±4.82)歲；疾病類型：肺癌17例，胸部創(chuàng)傷16例，心臟手術(shù)9例，其他8例。實(shí)驗(yàn)組男33例，女27例；平均(58.14±5.05)歲；疾病類型：肺癌18例，胸部創(chuàng)傷17例，心臟手術(shù)8例，其他7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診疾病并接受胸部手術(shù)治療；手術(shù)耐受可；除原發(fā)病外無其他嚴(yán)重合并癥；知曉研究內(nèi)容并自愿被納入組，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能性障礙；呼吸抑制；過敏體質(zhì)；重癥肌無力；藥物成癮。兩組患者一般資例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg建立靜脈通道，給予右美托咪定1 ug/Kg劑量泵注。兩組均予以超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，在T5、T7患側(cè)椎旁遵循無菌原則下經(jīng)B超實(shí)時引導(dǎo)行胸椎旁間隙穿刺，待回抽無血無氣后行5～10 mL 0.2%羅哌卡因注入，若患者感覺阻滯區(qū)無不良反應(yīng)，則予麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg咪唑安定、0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg阿曲庫銨，機(jī)械通氣支持。術(shù)中予以患者七氟醚持續(xù)吸入，微量泵持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 ug/Kg-1·min-1)，輸注速率根據(jù)麻醉深度及生命體征變化調(diào)節(jié)，阿曲庫銨間斷靜注維持肌肉松弛，密切關(guān)注患者生命體征。對照組執(zhí)行0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組執(zhí)行0.2%羅哌卡因鎮(zhèn)痛。兩組均混合145 mL 0.9%生理鹽水溶液+150 μg舒芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后拔管時間、6 h心率、意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、6 h脈搏氧飽和度、6 h平均動脈壓及不良反應(yīng)，觀察患者術(shù)后疼痛情況。拔管標(biāo)準(zhǔn)[4]：患體自主呼吸恢復(fù)，抬頭時間大于3s，脈搏氧飽和度大于94%。不良反應(yīng)：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、視物模糊；疼痛：采用視覺模擬評分(VAS)[5]評估患者術(shù)后1、2、4、6 h的疼痛情況，滿分10分，分值越高，痛覺越強(qiáng)烈。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后指標(biāo)對比 兩組術(shù)后六項(xiàng)指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后指標(biāo)對比

2.2兩組不良反應(yīng)對比 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢1例、視物模糊1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.421，P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后VAS評分對比 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、2、4、6 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分對比分，n=50]

3 討 論

臨床有學(xué)者[6]提出，在麻醉藥物停藥前的20～30 min時間內(nèi)，予以患者芬太尼、嗎啡或曲馬多注射，可有效降低患者術(shù)后疼痛。但考慮曲馬多鎮(zhèn)痛效果難令人滿意，鎮(zhèn)痛療效僅達(dá)嗎啡的10%，因此需加大使用劑量，以維持較佳的鎮(zhèn)痛療效，但由此引發(fā)的不良反應(yīng)還需引起臨床重視。而芬太尼給藥鎮(zhèn)痛時間持續(xù)較短，嗎啡給藥患者易發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥，臨床鎮(zhèn)痛護(hù)理同樣有其局限性。作為芬太尼的衍生物，舒芬太尼有較好的鎮(zhèn)痛療效，且惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率較低，鎮(zhèn)痛時間較長。舒芬太尼給藥下?lián)碛休^佳的血管穩(wěn)定性，故該藥可應(yīng)用于雷米芬太尼麻醉術(shù)中實(shí)現(xiàn)疼痛預(yù)防。作為新型純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物，羅哌卡因作用于人體或動物，均有較好的藥物耐受性。同時羅哌卡因大劑量給藥下，心律失常發(fā)生率顯著低于布比卡因等麻醉藥物；且羅哌卡因給藥下對患者心肌毒性不會造成嚴(yán)重影響，治療安全性較佳[7]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后心率、意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、脈搏氧飽和度、平均動脈壓、不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、2、4、6 h的VAS評分顯著低于對照組。提示0.25%的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼無法為患者提供足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，因此術(shù)后需科學(xué)追加分太尼。思考較之芬太尼，舒芬太尼擁有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且擁有更長的半衰周期，故患者術(shù)后追加芬太尼較少，早期疼痛評分降低。

綜上所述，0.2%的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在外科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理中，能夠發(fā)揮較令人滿意的鎮(zhèn)痛療效，擁有較高的給藥治療安全性，利于患者術(shù)后康復(fù)。但本次研究亦有其局限性，即研究的樣本量過少與研究時間較短。因此，后期可加大樣本量納入，并適當(dāng)延長研究時間，以更大的研究樣本基數(shù)與研究數(shù)據(jù)提升實(shí)驗(yàn)結(jié)論客觀性，更好地指導(dǎo)臨床。