李一帆 吳天龍 沈潔

(上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200235)

腦卒中是一種以局灶性功能缺失為特征的腦血管疾病，患者常會出現(xiàn)運(yùn)動、感覺、平衡、認(rèn)知等一系列功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活能力[1]。腦卒中后由于肢體張力異常，肌肉力量下降，感覺異常等常常導(dǎo)致患者的軀干控制和姿勢控制能力下降，提高患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。如何有效地提高患者姿勢控制能力是臨床康復(fù)治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本方案采用核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療對腦卒中患者進(jìn)行訓(xùn)練，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年 12月至2019年6月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者60例，隨機(jī)分成對照組、體外沖擊波組、核心穩(wěn)定組、聯(lián)合治療組，每組15例。對照組男10例，女5例；平均(56.34±5.11)歲；平均病程(14.71±6.32)月；腦梗死11例，腦出血4例；左側(cè)偏癱5例，右側(cè)偏癱10例。體外沖擊波組男8例，女7例；平均(54.22±4.74)歲；平均病程(14.52±5.56)月；腦梗死11例，腦出血4例；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)偏癱6例。核心穩(wěn)定組男8例，女7例；平均(57.16±4.95)歲；平均病程(13.62±6.43)月；腦梗死12例，腦出血3例；左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱4例。聯(lián)合治療組男11例，女4例；平均(55.42±4.83)歲；平均病程(14.25±5.85)月；腦梗死10例，腦出血5例；左側(cè)偏癱8，右側(cè)偏癱7。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]；經(jīng)CT或MRI檢查符合腦出血或腦梗死診斷；病程>1個月；無認(rèn)知障礙；可獨(dú)立行走10～15 m；全身檢查臨床病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染及并發(fā)嚴(yán)重相關(guān)疾??；接受神經(jīng)阻滯術(shù)等手術(shù)患者；口服抗痙攣藥物患者及肉毒毒素注射患者；合并外周神經(jīng)損傷或骨關(guān)節(jié)疾病、下肢軟組織損傷，及下肢手術(shù)史；合并腰椎骶管疾病。所有入選患者及家屬均被告知本研究的實(shí)驗(yàn)?zāi)康募胺椒?，并簽署知情同意書。四組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入組后均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括Bobath技術(shù)、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動在學(xué)習(xí)技術(shù)以及肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等[3]，1次/d，連續(xù)進(jìn)行3周。核心穩(wěn)定組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療同時加入核心穩(wěn)定訓(xùn)練，方法如下：采用章和智能公司出產(chǎn)的BioFlex-FP姿勢控制評估與訓(xùn)練系統(tǒng)對患者進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練分別進(jìn)行前/后向姿勢控制訓(xùn)練與左/右向姿勢控制訓(xùn)練，各15 min，共30 min，1次/d，連續(xù)進(jìn)行3周。體外沖擊波組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的同時加入體外沖擊波治療，方法如下：選用由瑞士Storz Medical公司出產(chǎn)的MP50發(fā)散型體外沖擊波治療儀對患者患側(cè)下肢腓腸肌肌腹中部，腓腸肌肌腹內(nèi)外側(cè)及肌腱連接處進(jìn)行治療，每個部位2 000個脈沖，沖擊強(qiáng)度為2.0 bar，頻率6～8 Hz，每周進(jìn)行1次，連續(xù)進(jìn)行3周。聯(lián)合治療組則在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上同時加入體外沖擊波治療和核心穩(wěn)定訓(xùn)練，連續(xù)進(jìn)行3周。

1.3觀察指標(biāo) 四組患者分別于治療前、治療3周后進(jìn)行評定。使用改良Ashworth量表(MAS)對肌肉痙攣程度進(jìn)行評定；采用量角器關(guān)節(jié)活動度測量法(ROM)對踝關(guān)節(jié)主動活動范圍進(jìn)行測量[4]。使用簡化Fugl-Meyer評定法(FMA)下肢運(yùn)動功能進(jìn)行評定，分值越高表示下肢運(yùn)動功能越好[5]。平衡功能：使用Berg平衡量表(BBS)評定患者平衡功能，包括坐位起立，無支持站立，站立位坐下，無支持閉目站立，轉(zhuǎn)身360°等14個動作，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越強(qiáng)[6]；采用計(jì)時站立-行走測試(TUGT)，患者從靠背椅上站起并穩(wěn)定，然后向前行走3 m，轉(zhuǎn)身返回并坐下所用的時間，時間越短提示患者動態(tài)平衡能力越好[7]。姿勢控制能力：采用BioFlex-FP姿勢控制評估與訓(xùn)練系統(tǒng)自帶的站立穩(wěn)定性測試軟件對患者平衡功能進(jìn)行評定，測試過程中受試者保持需盡量使代表自身重心的光標(biāo)與屏幕坐標(biāo)軸中心點(diǎn)完全吻合并持續(xù)60秒，通過分析患者重心軌跡的各項(xiàng)指標(biāo)來評價(jià)患者的穩(wěn)定性，其中檢測指標(biāo)包括重心軌跡長度，指受試者在測試過程中重心的軌跡總長度，數(shù)值越小代表患者靜態(tài)軀干控制能力越好；左/右體質(zhì)量分配差異，指受試者在測試過程中坐標(biāo)軸中心點(diǎn)左右體重分配比率平均差，數(shù)值越小代表患者側(cè)向傾斜程度越小；前/后體質(zhì)量分配差異，指受試者在測試過程中坐標(biāo)軸中心點(diǎn)前后體重分配比率平均差，數(shù)值越小代表患者前后傾斜程度越?。恢匦能壽E重合比例：指受試者在測試過程中重心光標(biāo)與預(yù)設(shè)運(yùn)行軌跡的重合比例，重合比例越高提示患者動態(tài)軀干控制能力越好，核心穩(wěn)定性越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1肌肉張力及踝關(guān)節(jié)活動度的比較 治療后，四組MAS評分和ROM均優(yōu)于治療前(P<0.05)；沖擊波組和聯(lián)合治療組MAS評分和踝關(guān)節(jié)ROM優(yōu)于核心穩(wěn)定組和對照組(P<0.05)，聯(lián)合治療組的MAS評分和踝關(guān)節(jié)ROM略優(yōu)于體外沖擊波組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者治療前后肌張力及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較

2.2運(yùn)動與平衡功能 治療后，四組各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)于治療前(P<0.05)；核心穩(wěn)定組與聯(lián)合治療組的FMA、BBS、TUGT得分優(yōu)于沖擊波組與對照組(P<0.05)，聯(lián)合治療組優(yōu)于核心穩(wěn)定組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者治療前后運(yùn)動與平衡功能比較分]

2.3姿勢控制能力 治療后，四組各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)于治療前(P<0.05)；聯(lián)合治療組及沖擊波組的體質(zhì)量左/右及前/后分布差兩項(xiàng)得分優(yōu)于對照組和核心穩(wěn)定組(P<0.05)，聯(lián)合治療組優(yōu)于沖擊波組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組及核心穩(wěn)定組在重心軌跡長度測試中得分優(yōu)于沖擊波組和對照組(P<0.05)，聯(lián)合治療組優(yōu)于核心穩(wěn)定組(P<0.05)；軌跡重合比例測試中，聯(lián)合治療組得分優(yōu)于其余三組(P<0.05)。見表3。

表3 四組患者治療前后姿勢控制能力比較

3 討 論

核心穩(wěn)定訓(xùn)練是一種通過強(qiáng)調(diào)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練，從而提高自身空間內(nèi)身體的方向性、穩(wěn)定性和姿勢控制能力的一種訓(xùn)練方式。本方案采用視覺反饋模式下的游戲訓(xùn)練法進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練，以提高患者姿勢控制能力，相比一般傳統(tǒng)姿勢控制訓(xùn)練的方法更為有趣，視覺反饋訓(xùn)練模式在訓(xùn)練時可以提高患者注意力，主觀上提高大腦分析處理姿勢控制信息的能力[9]。

本文結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加體外沖擊波治療可以有效降低患者小腿三頭肌肌張力，改善患者踝關(guān)節(jié)活動度，而靜態(tài)站立時前后及左右方向的比較結(jié)果顯示當(dāng)腦卒中患者小腿三頭肌張力改善時可以有效改善患者在站立時的體質(zhì)量分布，改善患者站立時的穩(wěn)定性。在患者平衡功能的測試中，體外沖擊波組的FMA、BBS及TUGT的得分稍優(yōu)于對照組，提示體外沖擊波可以間接提高患者的平衡功能。通過對患者重心軌跡等各項(xiàng)得分及各項(xiàng)平衡功能的得分的比較發(fā)現(xiàn)，視覺反饋下的核心穩(wěn)定訓(xùn)練在提高患者軀干控制能力和平衡功能方面有較好療效，核心穩(wěn)定組在FMA、BBS及TUGT的得分及軌跡重合比例，重心軌跡長度得分均優(yōu)于對照組及體外沖擊波組，故視覺反饋下的核心穩(wěn)定訓(xùn)練可以顯著提高患者平衡功能和姿勢控制能力。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合加入上述兩種治療，可以有效改善患者各項(xiàng)相關(guān)功能。肌張力評定中，聯(lián)合治療組結(jié)果略優(yōu)于體外沖擊波組，顯著優(yōu)于對照組及核心穩(wěn)定組，這可能是由于在視覺反饋訓(xùn)練時可以大腦處理姿勢控制的能力，改善了患者控制體重分配的能力，對小腿三頭肌肌張力起到了積極的作用。患者運(yùn)動及平衡功能評定中，聯(lián)合治療組結(jié)果略優(yōu)于核心穩(wěn)定組，顯著優(yōu)于對照組及體外沖擊波組，這可能是體外沖擊波治療時產(chǎn)生的機(jī)械扭拉力在改善患者肌肉張力的同時促進(jìn)了本體感覺的輸入，與核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療效果疊加從而產(chǎn)生的結(jié)果。在患者姿勢控制能力的評估中，重心軌跡長度測試和軌跡重合比例測試兩項(xiàng)測試的得分可見，聯(lián)合治療組顯著優(yōu)于其他三組，提示患者動態(tài)姿勢控制能力和平衡能力顯著提高。

綜上所述，體外沖擊波治療對于肌肉張力有良好的療效，有無創(chuàng)，安全，疼痛小，效果顯著的優(yōu)點(diǎn)；視覺反饋模式下的核心穩(wěn)定訓(xùn)練更有趣，患者參與度高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺、運(yùn)動、本體輸入較強(qiáng)的優(yōu)勢。聯(lián)合使用上述兩種治療可以有效提高患者大腦對癱瘓肢體的控制能力，促進(jìn)中樞神經(jīng)損傷后神經(jīng)系統(tǒng)的重塑和修復(fù)，促進(jìn)患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)，是一種良好的腦卒中后患者訓(xùn)練方案。