唐小剛，梁濱琦，黃 萍，陳治中，黃 寨△，秦文波，陸 政

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.兒科；3.檢驗科，廣西南寧 530001

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者死亡的主要原因之一[1]，調(diào)查顯示，在發(fā)達(dá)國家，如美國，每年有0.2‰～3.0‰的患者被診斷為膿毒癥，約有1 000 000人死于膿毒癥[2]。降鈣素原(PCT)作為反映炎癥嚴(yán)重程度的重要臨床參數(shù),目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。有研究表明,PCT可作為膿毒癥的診斷性標(biāo)志物之一，PCT水平的升高與疾病嚴(yán)重性、感染嚴(yán)重程度甚至病死率呈正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在感染的早期階段，機(jī)體免疫系統(tǒng)被過度激活，引起“瀑布效應(yīng)”和機(jī)體的細(xì)胞凋亡、免疫麻痹，是造成膿毒癥的重要原因之一[3]。有研究表明，在死于膿毒癥的患者體內(nèi)可觀察到其免疫效應(yīng)細(xì)胞存在持續(xù)的感染及相應(yīng)的功能障礙[2,4]。本文通過回顧性分析膿毒癥患者入院時及治療后PCT、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LPH)的變化，探討以上指標(biāo)與膿毒癥之間的關(guān)系及其評估膿毒癥預(yù)后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月至2018年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的48例重度感染患者作為研究對象，根據(jù)2016年最新膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]分為膿毒癥組和膿毒癥休克組。膿毒癥組24例，其中男 15例，女 9例，平均年齡(69.25±14.44)歲；膿毒癥休克組 24 例，其中男 18 例，女 6例，平均年齡(64.58±16.74)歲；2組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊唠S訪28 d后，根據(jù)是否發(fā)生死亡，分為存活組和死亡組。存活組40例，其中膿毒癥組23例，膿毒癥休克組17例；死亡組8例，其中膿毒癥組1例，膿毒癥休克組7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭(SOFA)評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。由于SOFA評分操作起來比較復(fù)雜，臨床上也可以使用床旁快速SOFA(qSOFA)標(biāo)準(zhǔn)診斷重癥患者。qSOFA包括3個指標(biāo)：呼吸頻率(RR)、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、收縮壓(SBP)。如果符合qSOFA標(biāo)準(zhǔn)中的至少2項時，應(yīng)進(jìn)一步評估患者是否存在臟器功能障礙[6]。膿毒癥休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓≥65 mm Hg及血乳酸水平>2 mmol/L[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)腫瘤；(3)急性胰腺炎，但明確無感染；(4)慢性疾病終末期；(5)器官移植；(6)免疫、血液系統(tǒng)疾??；(7)重度營養(yǎng)不良。

1.2觀察指標(biāo) 比較膿毒癥組和膿毒癥休克組患者入院時PCT、LPH、急性生理與慢性健康Ⅱ評分(APACHE-Ⅱ評分)、血小板計數(shù)(PLT)、肌酐(Cr)、乳酸之間的差異。比較存活組和死亡組入院治療后第1、3、7天PCT和LPH之間的差異。分析PCT、LPH、APACHE-Ⅱ評分與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1.3檢測方法 PCT:試劑為北京熱景公司定量檢測試劑盒，采用雙抗體夾心免疫層析法;應(yīng)用UPT-3AS型上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀測定PCT，PCT>0.5 μg/L為陽性。LPH：應(yīng)用全自動五分類細(xì)胞分析儀測定LPH,LPH>3.2×109/L為陽性。

2 結(jié) 果

2.1膿毒癥組和膿毒癥休克組患者入院時PCT、LPH、PLT、Cr、乳酸、APACHE-Ⅱ評分比較 膿毒癥休克組患者PCT、Cr、乳酸APACHE-Ⅱ評分均顯著高于膿毒癥組，LPH、PLT水平顯著低于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒癥組和膿毒癥休克組患者入院時PCT、LPH、PLT、Cr、乳酸、APACHE-Ⅱ評分的比較

2.2相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，膿毒癥患者入院時PCT與APACHE-Ⅱ呈正相關(guān)(r=0.355，P<0.05)，PCT與LPH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.363，P<0.05)，LPH與APACHE-Ⅱ無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

2.3死亡組與存活組患者在入院治療第1、3、7天PCT、LPH的動態(tài)變化 死亡組患者入院治療后第1、3、7天PCT均明顯高于存活組(P<0.05)，死亡組患者各時間點PCT水平不同但變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而存活組各時間點PCT水平呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組患者入院治療后第3、7天LPH均低于存活組患者(P<0.05)，死亡組患者各時間點LPH水平不同但變化不大(P>0.05)，存活組患者各時間點LPH水平呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組患者入院治療后第1、3、7天PCT、LPH水平比較

2.4PCT、LPH、APACHE-Ⅱ評分評估膿毒癥患者28 d轉(zhuǎn)歸的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，當(dāng)PCT最佳臨界值為7.78 ng/mL時，PCT預(yù)測膿毒癥死亡的曲線下面積(AUC)為0.956(95%CI：0.854～0.994)，靈敏度為100.0%，特異度為92.5%;當(dāng)APACHE-Ⅱ評分最佳臨界值為35分時，預(yù)測膿毒癥死亡的AUC為0.792(95%CI：0.651～0.896)，靈敏度為87.5%，特異度為80.0%;當(dāng)LPH最佳臨界值為7.8×109/L時，預(yù)測膿毒癥死亡的AUC為0.850(95%CI：0.717～0.937)，靈敏度為75.0%，特異度為87.5%。

3 討 論

膿毒癥的疾病過程涉及多種組織器官，包括凝血功能異常、免疫抑制和多器官功能衰竭等。早期病原學(xué)結(jié)果是指導(dǎo)膿毒癥診治的導(dǎo)向性指標(biāo)。同時，臨床上SOFA評分及APACHE-Ⅱ評分能動態(tài)反映患者器官功能衰竭的程度。但由于血培養(yǎng)的時間限制性及SOFA、APACHE-Ⅱ相關(guān)評分項目的繁瑣性，往往會增加重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，除了綜合評估患者的臨床指標(biāo)，是否存在一項或多項便捷、靈敏的實驗室指標(biāo)來快速反映及評估膿毒癥患者病情和預(yù)后成為目前膿毒癥研究需解決的一項重要問題。本研究通過回顧性分析膿毒癥患者入院時及治療后PCT、LPH的變化，旨在觀察以上指標(biāo)與膿毒癥之間的關(guān)系及其評估膿毒癥預(yù)后的臨床價值。

PCT是由甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞分泌的降鈣素前體，是一種功能性蛋白，在人體機(jī)能運轉(zhuǎn)正常、未受創(chuàng)傷或感染等正常情況下 PCT 不釋放入血流，血液中幾乎檢測不到[7]。在機(jī)體受到感染、甚至蔓延至全身時，其他組織器官也釋放 PCT，PCT明顯升高時提示細(xì)菌感染且程度較重。而由于PCT本身的特性，病毒感染對患者血清PCT 水平無顯著性影響，因此，利用此特性也可鑒別診斷細(xì)菌感染和病毒感染[4]。PCT水平與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克所致的全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥、膿毒癥休克患者血清 PCT 水平具有顯著差異。JOCHBERGER等[8]研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者血清PCT水平可隨病情的變化而升高或減低。同時,也有研究顯示，盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，但預(yù)后不佳的患者仍可觀察到PCT水平持續(xù)增高[9]。因此,PCT的趨勢變化可能比診斷時單個測量值具有更大的指導(dǎo)意義[10]。本研究結(jié)果顯示，存活組患者各時間點PCT水平呈下降趨勢，提示PCT水平隨疾病好轉(zhuǎn)而減低，而死亡組患者各時間點PCT均顯著高于存活組，且PCT水平無明顯動態(tài)變化。一項薈萃分析結(jié)果顯示，動態(tài)測量PCT與患者臨床癥狀相結(jié)合有助于預(yù)后風(fēng)險的評估[11]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，入院時PCT與APACHE-Ⅱ呈正相關(guān)，PCT對膿毒癥患者28 d內(nèi)轉(zhuǎn)歸有一定的預(yù)測價值。以上均證實PCT能夠指導(dǎo)判斷患者感染的嚴(yán)重程度，提示長期高水平的PCT可能預(yù)示患者預(yù)后不良。此外，膿毒癥診治最新指南也指出，診斷膿毒癥之后應(yīng)盡快(第1個小時內(nèi))使用抗菌藥物治療。一些關(guān)于以PCT為導(dǎo)向指導(dǎo)抗菌藥物管理的臨床試驗提示，PCT可作為減少或停止使用抗菌藥物的生物標(biāo)志物，為臨床決策提供一定的幫助[12-13]。有研究顯示，PCT指導(dǎo)組接受的抗菌藥物治療天數(shù)明顯少于對照組，但 PCT指導(dǎo)組的28 d內(nèi)死亡率并不低于對照組[14]。隨后的多項研究也提示,PCT指導(dǎo)抗菌藥物治療可縮短使用抗菌藥物的持續(xù)時間，但與對照組相比具有相似的死亡率和復(fù)發(fā)感染率[15-16]。以上得出，PCT可監(jiān)測感染進(jìn)展程度，同時可幫助制訂抗菌藥物使用的持續(xù)時間[17]，有利于指導(dǎo)膿毒癥抗菌藥物管理，從而減少抗菌藥物的過度使用，降低不良反應(yīng)的風(fēng)險并控制新出現(xiàn)的細(xì)菌多重耐藥性[18]。但在臨床實踐中，還必須仔細(xì)評估PCT檢測的質(zhì)量及結(jié)合目標(biāo)患者群體的實際情況。因此，仍需進(jìn)一步的研究來更準(zhǔn)確地評價PCT在重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥抗菌藥物管理中的作用，從而限制并減少重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)非必須的抗菌藥物使用。

淋巴細(xì)胞是人體主要的免疫活性細(xì)胞，包括B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，以及少數(shù)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)等，觀察LPH變化有助于了解機(jī)體的免疫功能狀態(tài)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的免疫反應(yīng)在膿毒癥的進(jìn)展過程中起著至關(guān)重要的作用[19]。在膿毒癥的初始階段，以大量分泌炎癥介質(zhì)為主要特征，促炎反應(yīng)占主要地位，機(jī)體釋放大量促炎因子，包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、腫瘤壞死因子γ、白細(xì)胞介素33 和白細(xì)胞介素2[20]。隨著膿毒癥的進(jìn)展，機(jī)體可能經(jīng)歷了一個免疫抑制階段，使機(jī)體處在更易發(fā)生感染的環(huán)境，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征及死亡的發(fā)生[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，死亡膿毒癥患者體內(nèi)存在明顯的低淋巴細(xì)胞血癥[22]。一些有關(guān)尸檢的研究顯示，在死于膿毒癥的患者體內(nèi)可觀察到其免疫效應(yīng)細(xì)胞存在持續(xù)的感染灶及相應(yīng)的功能障礙[23]，其機(jī)制可能是：當(dāng)機(jī)體遭受到疾病打擊時，F(xiàn)as及其配體FasL基因發(fā)生調(diào)節(jié)紊亂引發(fā)細(xì)胞免疫信號的異常，導(dǎo)致體內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量下降、比例失衡及功能障礙[24]。臨床實踐中大量的觀察性研究也表明，膿毒癥引起的持續(xù)性LPH減少提示膿毒癥患者的不良預(yù)后，包括更高的死亡率和感染風(fēng)險[22,25-26]。在本研究中，死亡組患者入院治療后第3、7天LPH均較存活組明顯下降，經(jīng)治療后存活組患者的LPH逐漸恢復(fù)甚至有升高趨勢，而死亡組患者的LPH則無明顯改變。盡管本研究在死亡組患者未能觀察到LPH持續(xù)、明顯減少的過程，但各時間點LPH水平無明顯動態(tài)改變?nèi)蕴崾倔w內(nèi)可能存在LPH生成不足及緩慢消耗的過程。本研究雖然未發(fā)現(xiàn)入院時LPH與APACHE-Ⅱ有一定的相關(guān)性，但膿毒癥患者入院時低水平的LPH仍提示可能存在不良的臨床結(jié)果，這與以往大多研究一致[25-26]。因而，監(jiān)測 LPH變化可能在一定程度上反映膿毒癥患者機(jī)體免疫應(yīng)答的階段，為評估機(jī)體免疫功能狀態(tài)及免疫應(yīng)答強(qiáng)度提供一定的臨床依據(jù)。

綜上所述，PCT、LPH均可用于臨床上判斷重癥患者的感染嚴(yán)重程度，還能夠及時反映膿毒癥患者的病情變化趨勢，動態(tài)監(jiān)測PCT、LPH水平可有助于評估患者的預(yù)后，也可在一定程度上實時反映治療措施對目前感染控制的有效程度。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，膿毒癥患者PCT與LPH呈負(fù)相關(guān)，推測PCT釋放入血后可能參與調(diào)控膿毒癥患者體內(nèi)免疫應(yīng)答反應(yīng)，兩者可能呈此消彼長的關(guān)系，但兩者之間的研究仍需設(shè)計相關(guān)實驗進(jìn)一步探討。本研究亦存在不足之處：本研究為回顧性研究，且為單中心，樣本量有限，后期需通過多中心合作，增加樣本量等方法來進(jìn)一步驗證研究結(jié)論，同時，需尋找其他臨床指標(biāo)，以期通過多指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用來提高預(yù)測膿毒癥轉(zhuǎn)歸的準(zhǔn)確性。