李 麗，謝 婧，季 林，代 楊

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)管辦，重慶 400050

改善和確?；颊甙踩侨蛐l(wèi)生體系所面臨的日益嚴峻的挑戰(zhàn)[1]。美國每年醫(yī)療差錯導致患者死亡4.4萬至9.8萬人[2]。我國每年用于抗菌藥物不良反應的處理費用為29.1億至139.3億元[3]。美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會每年會公布下年度患者安全目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評價醫(yī)院整體遵循程度。國內(nèi)將醫(yī)療安全(不良)事件管理設定為《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中的核心條款，未達標將一票否決。2018年國家衛(wèi)生健康委員會出臺了《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》等相應文件。標準化管理是理順診療流程、規(guī)范診療服務、提高醫(yī)療質(zhì)量與效率的保障[4]。標準化意味著做相似的事情要遵守相同的規(guī)則，具有一致性[5-7]。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團體標準，對本院醫(yī)療安全(不良)事件的規(guī)范化管理具有一定的指導意義。本文主要探討公立醫(yī)院改革背景下整合型醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件管理體系的構(gòu)建及應用。

1 醫(yī)療安全(不良)事件管理體系構(gòu)建過程

1.1計劃階段

1.1.1構(gòu)建背景 本院為4個醫(yī)院整合而成的二級甲等綜合醫(yī)院，空間布局為“一院兩區(qū)四點”，院區(qū)分散，存在各院區(qū)、部門對醫(yī)療安全(不良)事件管理理念不一致，對從錯誤中學習的重要性認識不統(tǒng)一，醫(yī)院、部門、科室缺專職或兼職管理人員，管理方法和手段傳統(tǒng)、單一，持續(xù)改進效果不明顯等諸多問題，與醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略不相適應，急需完善管理體系、運行機制、規(guī)章制度，構(gòu)建標準的醫(yī)療安全(不良)事件管理體系。

1.1.2原因分析 (1)人：醫(yī)務科、藥劑科、設備科等部門無專職或兼職人員負責醫(yī)療安全(不良)事件管理；醫(yī)務人員不愿意上報，也不懂如何上報，尤其是醫(yī)生及后勤人員。(2)機：無醫(yī)療安全(不良)事件報告信息系統(tǒng)。(3)環(huán)：存在內(nèi)部問題內(nèi)部解決、家丑不外揚的傳統(tǒng)觀念；醫(yī)務人員擔心被處罰、挨批評、影響個人晉升。(4)法：無指定部門統(tǒng)一管理；無全院性的管理制度；部門間醫(yī)療安全(不良)事件分級、上報流程、上報表格、上報方式不一致；醫(yī)療安全(不良)事件上報后無核實、改進、追蹤、反饋；相關(guān)部門對改進行動支持配合度不高。(5)測:無院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事件數(shù)據(jù)庫；手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確；醫(yī)務人員上報件數(shù)少。

1.1.3擬定計劃 醫(yī)院以創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院為契機，以改善和保障患者安全為目標，指定質(zhì)管辦牽頭，各部門協(xié)作，從強化組織領(lǐng)導、完善管理制度、加大信息系統(tǒng)支撐、開展全員分層培訓等方面，構(gòu)建醫(yī)療安全(不良)事件管理體系，并繪制時間進度甘特圖。

1.2實施階段

1.2.1建立管理組織架構(gòu) 醫(yī)院成立以院長為組長、副院長為副組長、各部門科室負責人為組員的管理領(lǐng)導小組，辦公室設在質(zhì)管辦，負責醫(yī)療安全(不良)事件的日常管理，醫(yī)務科、護理部、院感辦、藥劑科、總務科、設備科、信息科等部門負責監(jiān)管，各臨床醫(yī)技科室負責執(zhí)行，管理組織上形成決策、控制、執(zhí)行3個層級。各部門設醫(yī)療安全(不良)事件管理專員，各臨床醫(yī)技科室設質(zhì)控員，負責本部門、本科室醫(yī)療安全(不良)事件的常態(tài)化管理。形成網(wǎng)格化管理，從組織體系上保障體系有效運行。

1.2.2建立管理制度 建立醫(yī)療安全(不良)事件管理制度，保障管理體系的常態(tài)化有效運行。按照制訂-審核-試行-修改-批準-發(fā)布的標準化程序，通過文獻檢索、法律法規(guī)、行業(yè)標準等資料收集，形成征求意見稿，提交委員會審閱，經(jīng)過試行后再次修改，報院長批準予以發(fā)布。按照醫(yī)療安全(不良)事件管理標準體系框架將事件管理、事件防控、持續(xù)改進3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)12個管理要素涵蓋在內(nèi)。尤其是醫(yī)療安全(不良)事件持續(xù)改進的環(huán)節(jié)，明確管理小組應運用質(zhì)量管理工具進行問題分析，制訂改進方案，運用根本原因分析法(RCA2)進行回顧性分析，將解決系統(tǒng)問題的根本原因作為目標[8]，重點關(guān)注解決方案的制訂、實施、監(jiān)督、檢測和反饋，避免類似事件的發(fā)生。

1.2.3建立內(nèi)部報告系統(tǒng) 構(gòu)建有效的、運轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療安全(不良)事件報告體系有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量，是減少醫(yī)療隱患的有效措施[9]。通過查閱數(shù)據(jù)庫，了解國內(nèi)外醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)的發(fā)展與現(xiàn)狀[10-11]，本院根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會的“醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)”[12]，參照姚遠等[13]研究的事件分級分類，結(jié)合本院院情，在信息科配合下，軟件采用成熟的B/S架構(gòu)、C#語言開發(fā)、Microsoft SQL Server 數(shù)據(jù)庫，搭建內(nèi)部報告系統(tǒng)，包括事件上報模塊、信息反饋功能、數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能、漏報管理功能。信息反饋功能主要表現(xiàn)在接收方的有效反應方面，系統(tǒng)會自動反饋給上報科室及相應部門，響應的及時性和態(tài)度都透明化。報告的本身并不能提高安全性，但報告是改進的依據(jù)，系統(tǒng)的透明性和反饋機制是證明系統(tǒng)存在的意義[14]。

1.3總結(jié)階段

1.3.1開展全院全員分層培訓 質(zhì)管辦分別組織職能部門管理專員培訓、科室質(zhì)控員培訓、醫(yī)院領(lǐng)導及全院人員培訓10余次；深入臨床開展針對性培訓多次，改變了院領(lǐng)導、職能部門管理專員和科室質(zhì)控員的管理理念，提高了管理能力與水平。

1.3.2優(yōu)化報告系統(tǒng)的實用操作性 為優(yōu)化報告系統(tǒng)，達到使用更便捷、更暢通的目的，各部門梳理試運行期存在的問題，以“意見需求單”的形式，部門將需求報給質(zhì)管辦，質(zhì)管辦與軟件公司、信息科溝通協(xié)助各部門完善系統(tǒng)模塊，且各部門醫(yī)療安全(不良)事件管理專員深入臨床幫助熟悉使用軟件。

1.3.3優(yōu)化上報流程的科學合理性 醫(yī)療安全(不良)事件報告單設置成獨立操作頁面，統(tǒng)一上報路徑、上報表格、事件類別等，全院各級各類人員均可直接通過系統(tǒng)上報。事件上報后系統(tǒng)自動分發(fā)給相應部門，涉及交叉事件由質(zhì)管辦指定，科室質(zhì)控員及職能部門管理專員層層處理，科室負責人核實事件、指導正確處置、擬定改進措施。部門接受事件后進行事件經(jīng)過調(diào)查、判斷處置是否有效、以點帶面完善安全防范措施，質(zhì)管辦追蹤事件轉(zhuǎn)歸及措施落實情況，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)無縫銜接，形成“上報-核實-改進-追蹤-反饋-防范”的閉環(huán)管理。

1.4提高階段

1.4.1嚴格激勵考核機制 醫(yī)院鼓勵全院人員主動、自愿報告不良事件，并對主動報告、積極整改者給予相應獎勵。對不良事件監(jiān)管部門，由質(zhì)管辦每月進行有關(guān)系統(tǒng)審核及時性、規(guī)范性和追蹤評價等的質(zhì)量考核；對臨床醫(yī)技科室，由監(jiān)管部門每月進行有關(guān)上報情況、分析改進情況等的質(zhì)量考核，從管理機制上保證醫(yī)療安全(不良)事件管理體系的有效運行。

1.4.2落實質(zhì)量持續(xù)改進 利用醫(yī)療安全(不良)事件數(shù)據(jù)庫，為確定院級優(yōu)先級質(zhì)量與安全監(jiān)測指標提供決策依據(jù)；建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，運用RCA2、品管圈、6S等質(zhì)量管理工具，切實落實改進措施。

1.4.3構(gòu)建患者安全文化 職能部門管理專員在醫(yī)院例會上開展安全警示教育，深入臨床科室開展醫(yī)療安全(不良)事件制度培訓，組織討論分析，定期通報典型案例，定期開展患者安全文化調(diào)查及改進，發(fā)放激勵金鼓勵全院人員上報，評選年度患者安全管理優(yōu)秀科室、優(yōu)秀質(zhì)控員，營造良好的患者安全管理文化氛圍。

2 運行效果

2.1醫(yī)療安全(不良)事件覆蓋面擴大 醫(yī)療安全(不良)事件涵蓋醫(yī)療事件、醫(yī)學技術(shù)檢查事件、輸血事件、藥品事件、醫(yī)療器械事件、護理事件、醫(yī)院感染事件、安全管理與意外傷害事件八大管理類，包含醫(yī)療處置意外、麻醉意外、手術(shù)并發(fā)癥、非計劃手術(shù)、職業(yè)暴露、傷醫(yī)事件等60種服務項目類。

2.2醫(yī)療安全(不良)事件上報數(shù)量增加 改善前(2018年1-9月)上報醫(yī)療安全(不良)事件181件；改善后(2018年10月至2019年6月)上報醫(yī)療安全(不良)事件305件，尤其是醫(yī)療事件、藥品事件、醫(yī)療器械事件明顯增加。見表1。

表1 醫(yī)療安全(不良)事件上報情況改善前后對比(n)

2.3醫(yī)療安全(不良)事件上報人群增多 改善前只有護理人員及少部分醫(yī)生上報醫(yī)療安全(不良)事件，現(xiàn)擴大到行政管理、后勤、醫(yī)技、藥劑人員。

2.4醫(yī)療安全(不良)事件監(jiān)管部門增加 現(xiàn)有質(zhì)管辦、醫(yī)務科、護理部、院感辦、藥劑科、總務科、設備科、信息科等8個部門，各司其職，相互協(xié)作。2019年上半年職能部門組織開展案例分析討論會9次，修改制度流程10余項。

2.5管理隊伍能力提升 醫(yī)療安全(不良)事件管理專員的團隊協(xié)作、溝通技巧、質(zhì)量管理工具使用等管理能力得到明顯提高。

2.6社會、經(jīng)濟效益雙豐收 改善前后，第3方患者綜合滿意度由85.17%提升至85.55%；醫(yī)院糾紛賠償發(fā)生率由29.49%降低到18.36%。

3 討 論

3.1獲得政策和領(lǐng)導支持 2018年國家衛(wèi)生健康委員會及中國醫(yī)院協(xié)會均公布了一系列法律法規(guī)、文件、標準及患者安全目標，明確了院科兩級質(zhì)量管理架構(gòu)和主體責任人，為患者安全活動的開展提供了必要的政策支持。本院院長為醫(yī)療安全(不良)事件管理小組組長，表明領(lǐng)導層的重視度，能有效保障各項制度和規(guī)范的持續(xù)推進。

3.2充分發(fā)揮醫(yī)療安全(不良)事件管理專員作用 部門醫(yī)療安全(不良)事件管理專員是構(gòu)建醫(yī)療安全(不良)事件管理過程中最重要的角色，分布在各個部門，負責本領(lǐng)域醫(yī)療安全(不良)事件的追蹤處理和風險控制等工作。醫(yī)療安全(不良)事件管理專員通過擔任RCA2項目負責人，承擔策劃、主持、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等工作，在溝通能力和管理水平上得到鍛煉，促進了對質(zhì)量管理工具運用的鉆研和學習，培養(yǎng)了一批有標準化管理思路的行政質(zhì)量管理人員。

3.3全院標準化路徑統(tǒng)一管理 從“上報-審核-改進-處理-追蹤-反饋-防范”的閉環(huán)管理流程，形成全院標準化路徑，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的螺旋上升式持續(xù)改進。全院標準化路徑統(tǒng)一管理依托于醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)軟件的支撐，同時需要強有力的執(zhí)行力、約束力、宣傳力3個要素。信息化報告系統(tǒng)的建立，手機上報功能的實現(xiàn)，上報時間縮短，便捷性、及時性提高，數(shù)據(jù)自動生成，管理成本降低，信息共享，有效提高了工作效率。醫(yī)療安全(不良)事件管理專員是重要的執(zhí)行人，整體的有效運行需要制度及績效考核來約束，各種形式的培訓、警示教育、海報等營造了患者安全文化氛圍。

患者安全是一項全球性的難題[15]，整合型醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件管理體系構(gòu)建是個龐大的系統(tǒng)工程，從縱向看，需要領(lǐng)導-管理-基礎3個層面協(xié)同推進，從橫向看,醫(yī)療安全(不良)事件的發(fā)生涉及到多部門、多環(huán)節(jié)，需要標準化框架。本院從構(gòu)建到應用，患者、醫(yī)院、社會均受益，值得推廣和借鑒。