易福凌，李 寧，李永剛，王 禺

陜西省西安市第一醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710000

慢性阻塞性肺疾病是一種呼吸系統(tǒng)疾病，老年人是多發(fā)病群體，其發(fā)病因素、致病因素較多，主要分為個體易感因素和環(huán)境因素兩個方面。慢性阻塞性肺疾病的病死率較高，患者常伴有咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀，因氣促、喘息反復(fù)加重等病癥對氣道、肺泡、肺血管等造成損傷，同時還會損傷肺外組織[1]。Ⅱ型呼吸衰竭(又叫急性高碳酸血癥性呼吸衰竭)是慢性阻塞性肺疾病晚期的主要合并癥之一，對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后造成嚴(yán)重的影響[2]。對慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行正確的病情評估，有助于制訂合適的治療方案。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白(TcTnT)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、血尿酸均參與了慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展，但相關(guān)性的研究報道甚少[2]。因此，本研究通過檢測血漿cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平，分析其與慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的關(guān)系，探討其預(yù)后評估價值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月在本院住院治療的82例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對象，患者在入院時完成血常規(guī)、動脈血氣分析等評估。所有患者隨訪1年或隨訪至死亡。根據(jù)1年后隨訪情況分為好轉(zhuǎn)組(61例)、死亡組(21例)。好轉(zhuǎn)組患者男43例，女18例；年齡58～82歲，平均(67.24±5.26)歲。死亡組患者男14例，女7例；年齡56～83歲，平均(67.56±5.15)歲。所有患者以隨訪1年或1年內(nèi)死亡為觀察終點。2組患者的性別、年齡、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、動脈血二氧化碳分壓、血氧分壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入的患者及其家屬均簽署知情同意書。診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有吸煙或其他高危因素；(2)有慢性咳嗽、咳痰、氣急癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸片或CT顯示肺部陰影，不排除有肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等；(2)合并血液系統(tǒng)疾病；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)既往明確患有支氣管哮喘史；(5)合并惡性腫瘤；(6)合并心肌病、風(fēng)濕性心臟病、左心功能不全等疾病。急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)由急性生理評分、慢性健康狀況評分、年齡評分構(gòu)成，分值0～71分，分值越高則病情越重，死亡的危險性也越大。

1.2方法 采用回顧性研究，在患者入院后24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血，監(jiān)測血常規(guī)，記錄血漿cTnT、NT-proBNP及血尿酸水平，記錄APACHE Ⅱ評分。cTnT、NT-proBNP出現(xiàn)增高的患者，注意與心肌梗死、左側(cè)心力衰竭進(jìn)行鑒別。比較好轉(zhuǎn)組與死亡組cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平的差異。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是危重癥患者評分系統(tǒng)，對慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后有良好的預(yù)測價值。cTnT、NT-proBNP均采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測，cTnT參考范圍為0～14 ng/mL，NT-proBNP參考范圍為0～100 pg/mL。應(yīng)用日立7170型全自動生化分析儀及氧化酶法測定患者的血尿酸水平，正常水平為119～416 μmol/L，>416 μmol/L為高尿酸血癥。

2 結(jié) 果

2.12組cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平及APACHEⅡ評分比較 死亡組cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平及APACHEⅡ評分均顯著高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平及APACHEⅡ評分比較

2.22組cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平、APACHEⅡ評分與患者死亡的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平、APACHE Ⅱ評分與慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平、APACHE Ⅱ評分與患者死亡的相關(guān)性

2.3ROC曲線評估cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平對患者死亡的預(yù)測價值 以組別為因變量，將cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平納入Logistic回歸，根據(jù)回歸系數(shù)擬合3項指標(biāo)聯(lián)合的數(shù)據(jù)計算模型：3項聯(lián)合=cTnT+0.066/0.004×NT-proBNP+(-0.011)/0.004×3項聯(lián)合Y值，統(tǒng)計得出聯(lián)合數(shù)值。見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

以患者死亡為檢驗狀態(tài)變量，以cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平及3項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測指數(shù)為檢驗變量，進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平預(yù)測患者死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.880、0.984、0.690，3項指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.985。cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平單獨及聯(lián)合預(yù)測的靈敏度分別為95.2%、90.5%、47.6%、95.2%，特異度分別為67.2%、100.0%、88.5%、96.7%。見表4。

表4 ROC曲線評估cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平對患者死亡的預(yù)測價值

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性氣道炎癥性疾病，特征為氣流受限，明顯增加氧耗量和呼吸負(fù)擔(dān)，在超過呼吸肌自身的代償能力時，會出現(xiàn)缺氧狀況，引起肺血管床減少、血管重塑、肺動脈嚴(yán)重痙攣，造成右心功能不全、肺動脈高壓[4]。缺氧、缺血、感染、右心負(fù)荷增大等因素同樣影響著心肌細(xì)胞的代謝功能，加快心肌細(xì)胞的壞死，因而，慢性阻塞性肺疾病患者常合并有心肌損傷及右側(cè)心力衰竭。

cTnT是心肌細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白之一，主要用于診斷急性心肌梗死，是心肌損傷的高度特異及靈敏的指標(biāo)[5]。有研究報道，cTnT增高是慢性阻塞性肺疾病患者心肌損傷的重要指標(biāo)之一[6]。慢性阻塞性肺疾病患者的cTnT水平高于健康者，而慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的cTnT水平相比單純慢性阻塞性肺疾病患者有顯著升高，因此，常規(guī)檢測血漿中的心肌標(biāo)志物cTnT對了解患者心肌損傷程度與改善療效有重要意義[7]。

腦鈉肽(BNP)主要由心室負(fù)荷與室壁張力改變引起的心肌細(xì)胞牽拉時刺激心室肌合成分泌的[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，BNP水平的升高也出現(xiàn)在慢性阻塞性肺疾病患者中，在急性加重期的BNP水平要明顯高于穩(wěn)定期，主要原因為患者隨病情的加重，右下肺動脈橫徑、右心室前壁厚度的增加、右心室流出道內(nèi)徑、肺動脈壓升高等，將增加心室壓力或容量負(fù)荷，造成心室合成和分泌的BNP增多[9]。慢性阻塞性肺疾病患者肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重受損，BNP主要代謝場所是肺循環(huán)，患者的肺臟對BNP清除能力降低，因此，BNP水平能夠成為判斷慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[10]。NT-proBNP比BNP有更長的半衰期，血漿水平更高，個體變異更低，體外穩(wěn)定性更好，并不受標(biāo)本采集條件的限制，是理想的標(biāo)志物，適合常規(guī)監(jiān)測分析[11]。本研究對82例慢性阻塞性肺疾病患者的血漿cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平進(jìn)行檢測分析，排除心力衰竭、心肌炎、心肌病、急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞等疾病者，結(jié)果表明，死亡組的cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平明顯高于好轉(zhuǎn)組。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平、APACHE Ⅱ評分與慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡呈正相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平預(yù)測患者死亡的AUC分別為0.880、0.984、0.690，3項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測患者死亡的AUC為0.985；3項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的靈敏度為95.2%，特異度為96.7%。

血尿酸是由腎臟排出體外的嘌呤代謝產(chǎn)物，血尿酸的不正常升高與高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病的危險因素密切相關(guān)[12]。相關(guān)研究報道顯示，血尿酸水平在肺動脈高壓患者中，與右心室血液動力障礙的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，血尿酸是影響肺動脈高壓預(yù)后的重要因素[13]。本研究中，cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平變化趨勢相似，在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血漿中，死亡組較好轉(zhuǎn)組有顯著增高。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是當(dāng)前最權(quán)威的危重患者評分系統(tǒng)，對慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的預(yù)后有良好的預(yù)測價值，評分與患者的病死率呈正相關(guān)，當(dāng)分值超過20分時，病情的嚴(yán)重程度和病死率有明顯的增加。

綜上所述，cTnT、NT-proBNP、血尿酸水平與慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預(yù)后有關(guān)，可作為預(yù)后的評估指標(biāo)，能夠判斷患者的病情程度，及時進(jìn)行有效的救治避免病情惡化，對改善療效和預(yù)后有重要意義。