陳少川 姚永杰 段杏華 陳強(qiáng)

【摘要】 目的 探討左西孟旦對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響。

方法 83例入住ICU的符合困難脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的老年患者， 根據(jù)是否使用左西孟旦進(jìn)行治療分為左西孟旦組（45例）與常規(guī)治療組（38例）。常規(guī)治療組采用加強(qiáng)營養(yǎng)支持、積極容量管理、早期心肺康復(fù)、改善心功能等常規(guī)綜合措施進(jìn)行治療， 左西孟旦組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入組當(dāng)天加用左西孟旦。比較兩組患者的脫機(jī)成功率， 治療前后的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽， 左西孟旦對(duì)ICU困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響因素。結(jié)果 治療后， 左西孟旦組患者的脫機(jī)成功率為66.7%， 顯著高于常規(guī)治療組的34.2%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 左西孟旦組氧合指數(shù)高于本組治療前及常規(guī)治療組治療后， B型腦鈉肽低于本組治療前及常規(guī)治療組治療后， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)治療組患者的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽組內(nèi)治療前后比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。模型1在校正年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分的影響后， OR值為0.164， 左西孟旦可以降低ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)83.6%（P=0.030<0.05）;模型2在校正年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、治療當(dāng)天B型腦鈉肽水平、用藥當(dāng)天呼吸淺快指數(shù)及氧合指數(shù)的影響后， OR值為0.279， 左西孟旦可以降低ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)72.1%（P=0.042<0.05）。結(jié)論 左西孟旦可以提升ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)成功率。

【關(guān)鍵詞】 左西孟旦;重癥加強(qiáng)護(hù)理病房;脫機(jī);成功率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.066

在ICU進(jìn)行呼吸支持是一種常見的治療方式， 呼吸支持可以顯著改善患者的氧合與呼吸功能。據(jù)報(bào)道[1]， ICU發(fā)生困難脫機(jī)的患者占5%～30%， 而發(fā)生困難脫機(jī)的主要病理生理改變?cè)谟讷@得性肌無力、肺動(dòng)脈高壓及左右心功能不全， 占60%～70%。目前尚無明確有效的藥物可以解決以上難題。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑， 具有擴(kuò)張血管與正性肌力的作用， 比傳統(tǒng)的強(qiáng)心藥物具有更好的強(qiáng)心、護(hù)心作用[2]。有研究顯示[3]， 左西孟旦不但可以改善心功能不全， 還可以降低肺動(dòng)脈高壓， 還能改善膈肌功能及提升心臟手術(shù)患者的脫機(jī)成功率。本研究旨在探討左西孟旦對(duì)ICU困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究對(duì)象為2018年1月～2019年12月

入住ICU的符合困難脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的老年患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合困難脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)過>1周的呼吸支持或經(jīng)過1次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗;②患者家屬知情同意;③年齡≥65歲;④無禁忌證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于肌肉或神經(jīng)疾病無法脫機(jī)的患者;②伴有肝腎功能衰竭的患者;③觀察期間自動(dòng)出院或死亡的患者;④左西孟旦用量未超過總量75%的患者。根據(jù)是否使用左西孟旦進(jìn)行治療分為左西孟旦組（45例）與常規(guī)治療組（38例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)治療組 采用加強(qiáng)營養(yǎng)支持、積極容量管理、早期心肺康復(fù)、改善心功能等常規(guī)綜合措施進(jìn)行治療。

1. 2. 2 左西孟旦組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入組當(dāng)天加用左西孟旦， 具體操作為：將12.5 mg左西孟旦+50 ml 5%葡萄糖注射液加入微量注射泵中， 以0.5 ml/h的速度開始小劑量滴定， 之后逐漸增加速度， 并根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整增速， 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或發(fā)生新的心律失常時(shí)則需及時(shí)停止使用左西孟旦， 并根據(jù)實(shí)際情況做相應(yīng)處理。一次連續(xù)使用左西孟旦<48 h， 最大輸注速度<2.4 ml/h。如果48 h未完成輸注， 停止繼續(xù)使用。7 d為觀察期限。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的脫機(jī)成功率;②比較兩組患者治療前后的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽;③左西孟旦對(duì)ICU困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響因素。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的脫機(jī)成功率比較 治療后， 左西孟旦組患者的脫機(jī)成功率為66.7%， 顯著高于常規(guī)治療組的34.2%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽比較 治療前， 兩組患者的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 左西孟旦組氧合指數(shù)高于本組治療前及常規(guī)治療組治療后， B型腦鈉肽低于本組治療前及常規(guī)治療組治療后， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)治療組患者的氧合指數(shù)與B型腦鈉肽組內(nèi)治療前后比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 左西孟旦對(duì)ICU困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率影響的多因素Logistic回歸分析 模型1在校正年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分的影響后， OR值為0.164， 左西孟旦可以降低ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)83.6%（P=0.030<0.05）;模型2在校正年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、治療當(dāng)天B型腦鈉肽水平、用藥當(dāng)天呼吸淺快指數(shù)及氧合指數(shù)的影響后， OR值為0.279， 左西孟旦可以降低ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)72.1%（P=0.042<0.05）。見表3。

3 討論

脫機(jī)指的是患者撤離機(jī)械通氣逐漸轉(zhuǎn)變成為自主呼吸的過程。將ICU中在經(jīng)過了1周以上的呼吸支持或經(jīng)過1次SBT失敗仍無法自主呼吸的患者稱為困難脫機(jī)患者[5]。在ICU 中發(fā)生困難脫機(jī)的主要病理生理改變?cè)谟讷@得性肌無力、肺動(dòng)脈高壓及左右心功能不全， 而既往治療方式主要靠加強(qiáng)營養(yǎng)支持、積極容量管理、早期心肺康復(fù)、改善心功能等常規(guī)綜合措施進(jìn)行治療。

左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑， 可以與肌鈣蛋白直接結(jié)合， 穩(wěn)定鈣離子（Ca2+）所誘導(dǎo)的心肌收縮必需的心肌纖維空間構(gòu)型， 進(jìn)而增加心肌收縮力， 且不會(huì)對(duì)心肌舒張功能、心率、心肌耗氧產(chǎn)生明顯影響。左西孟旦同時(shí)具有強(qiáng)力擴(kuò)張血管的作用， 通過激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道擴(kuò)張血管[6]。

左西孟旦提升ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)成功率的作用機(jī)制：①改善ICU困難脫機(jī)患者的心功能。本研究結(jié)果顯示， 治療后， B型腦鈉肽顯著降低， 而常規(guī)治療組B型腦鈉肽無明顯變化。該結(jié)果提示左西孟旦提升ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)成功可能是由于可以改善患者的心肌功能。②改善ICU困難脫機(jī)患者的肺動(dòng)脈高壓。有研究顯示[7]， 左西孟旦可以通過改善肺動(dòng)脈壓力阻止肺動(dòng)脈高壓模型大鼠心衰的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示， 治療后左西孟旦組氧合指數(shù)顯著上升， 而常規(guī)治療組氧合指數(shù)無明顯變化。可能是由于左西孟旦可以緩解肺血管痙攣， 降低了肺動(dòng)脈的壓力。③改善ICU困難脫機(jī)患者的膈肌功能。由于左西孟旦具有抗炎、抗氧化作用， 而炎性反應(yīng)激活與氧化應(yīng)激是導(dǎo)致膈肌功能發(fā)生障礙的重要機(jī)制， 因而左西孟旦具有改善膈肌收縮功能的作用。提示左西孟旦可以通過改善膈肌收縮功能提升脫機(jī)成功率。本研究結(jié)果顯示校正年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、治療當(dāng)天B型腦鈉肽水平、用藥當(dāng)天呼吸淺快指數(shù)及氧合指數(shù)的影響后， 左西孟旦仍可以降低ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 左西孟旦可以提升ICU困難脫機(jī)患者的脫機(jī)成功率。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2020-04-07]