杜彥霖 崔永 蔡先啟 李亞莉 楊東杰

肺癌是我國(guó)乃至全球惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一。腫瘤患者常伴有術(shù)前焦慮、抑郁，其中以肺癌患者焦慮發(fā)生率最高，術(shù)前處于焦慮、抑郁狀態(tài)會(huì)給患者帶來(lái)諸多不良影響，如引起血壓、心率、血糖等變化，增加鎮(zhèn)靜、麻醉類藥物的用量，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)和住院時(shí)間，甚至增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-5]，既往研究主要是關(guān)注肺癌患者術(shù)前的焦慮狀態(tài)及其相關(guān)因素，本研究的主要目的是探討術(shù)前住院天數(shù)增加對(duì)患者心理的不良影響，擬說(shuō)明減少術(shù)前住院時(shí)間對(duì)患者的心理狀態(tài)有積極影響，提示術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量在住院前完成。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2017年11月-2018年9月于北京友誼醫(yī)院胸外科準(zhǔn)備行手術(shù)治療（開(kāi)胸手術(shù)或者胸腔鏡手術(shù)）的135例住院肺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理斷診為非小細(xì)胞肺癌，且需要行開(kāi)胸或胸腔鏡手術(shù)患者［包括楔形切除患者和肺葉（段）切除患者］；②年齡：18歲-87歲；③病情平穩(wěn)，精神正常，無(wú)交流障礙；④愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或交流障礙；②拒絕參與調(diào)查；③患者在入院后與術(shù)前知情情況發(fā)生改變；④不能完成全部調(diào)查內(nèi)容或正在參加其他試驗(yàn)者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：包括調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、婚姻狀況和對(duì)病情診斷的知情情況等；②焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS）：SAS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度。其標(biāo)準(zhǔn)為：1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有，2分表示有時(shí)有，3分表示大部分時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20個(gè)條目中有15項(xiàng)使用負(fù)性詞陳述，按上述1-4順序評(píng)分。其余5項(xiàng)（第5、9、13、17、19項(xiàng)）使用正性詞陳述，按4-1順序反向計(jì)分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無(wú)焦慮，50分-59分為輕度焦慮，60分-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[1,2,6]；③抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale, SDS）：SDS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度。其標(biāo)準(zhǔn)為：1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有，2分表示有時(shí)有，3分表示大部分時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20個(gè)條目中有10項(xiàng)使用負(fù)性詞陳述，按上述1-4順序評(píng)分。其余10項(xiàng)（第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20項(xiàng)） 使用正性詞陳述，按4-1順序反向計(jì)分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分＜53分為無(wú)抑郁，53分-62分為輕度抑郁，63分-72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁[7,8]。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者向已納入研究的手術(shù)患者解釋研究目的，在征得患者同意的情況下，由其本人完成問(wèn)卷及一般資料調(diào)查表，不能獨(dú)立完成者由調(diào)查人員通過(guò)問(wèn)答形式填寫(xiě)。首先在患者入院時(shí)即填寫(xiě)一般資料調(diào)查表，SDS及SAS分別讓患者在入院當(dāng)天及術(shù)前1天填寫(xiě)，所有調(diào)查問(wèn)卷均為當(dāng)天回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Shapiro-Wilks檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布的，以中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25-P75）表示。入院與術(shù)前的SDS、SAS的比較采用配對(duì)Wilcoxon檢驗(yàn)。采用廣義線性模型對(duì)術(shù)前SDS、SAS與其他各指標(biāo)進(jìn)行單因素與多因素關(guān)聯(lián)性研究分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SAS入院當(dāng)天得分為36.25（30.00, 42.50）分，術(shù)前1天得分為37.50（31.25, 43.75）分；SDS入院當(dāng)天得分為46.25（40.00, 52.50）分，術(shù)前1天得分為47.50（41.25,53.75）分（表1）。其中入院當(dāng)天焦慮患者0例，術(shù)前1天輕度焦慮患者2例。入院當(dāng)天輕度抑郁患者6例，術(shù)前1天輕度抑郁患者8例；廣義線性模型分析術(shù)前SAS、SDS評(píng)分與入院天數(shù)、知情情況、性別、年齡、婚姻狀況等因素的相關(guān)性，結(jié)果為術(shù)前住院天數(shù)與術(shù)前SAS、SDS具有一定關(guān)聯(lián)程度，術(shù)前住院天數(shù)越多，術(shù)前SAS、SDS評(píng)分越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他因素如知情情況、性別、年齡、婚姻狀況與術(shù)前SAS/SDS評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性（表2-表4）。術(shù)前SAS、SDS評(píng)分分別與術(shù)前住院天數(shù)進(jìn)行單因素關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果提示：術(shù)前住院天數(shù)與術(shù)前SDS、SAS評(píng)分具有一定關(guān)聯(lián)程度，術(shù)前住院天數(shù)越多，術(shù)前SDS、SAS評(píng)分越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表1 正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果Tab 1 Normality test results

表3 術(shù)前SDS與各指標(biāo)多因素關(guān)聯(lián)性分析Tab 3 Correlation analysis between preoperative SDS (one day before surgery) and various indicators

表4 術(shù)前SAS與各指標(biāo)多因素關(guān)聯(lián)性分析Tab 4 Correlation analysis between preoperative SAS (one day before surgery) and various indicators

表5 術(shù)前SDS、SAS與術(shù)前住院天數(shù)的單因素關(guān)聯(lián)性分析Tab 5 Univariate correlation analysis of preoperative SAS (one day before surgery), SDS (one day before surgery) and length of stay before surgery

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺癌住院手術(shù)患者圍手術(shù)期焦慮、抑郁影響因素做了一定的研究，但術(shù)前住院天數(shù)是否會(huì)增加患者術(shù)前發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論[9-11]，本研究通過(guò)對(duì)本院135例肺癌手術(shù)患者的調(diào)查研究，說(shuō)明了術(shù)前住院時(shí)間會(huì)增加患者術(shù)前發(fā)生焦慮、抑郁等不良心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)，因而減少術(shù)前住院時(shí)間對(duì)患者的心理狀態(tài)有積極影響。本研究以我院胸外科135例肺癌住院患者為研究對(duì)象，分別在入院當(dāng)天和術(shù)前1天對(duì)每一例患者進(jìn)行一般情況、SDS及SAS問(wèn)卷調(diào)查，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者的術(shù)前住院天數(shù)與患者術(shù)前焦慮評(píng)分和術(shù)前抑郁評(píng)分有關(guān)，術(shù)前住院天數(shù)越多，術(shù)前焦慮、抑郁評(píng)分越高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而術(shù)前焦慮、抑郁評(píng)分與其他因素，諸如知情情況、性別、年齡、婚姻狀況等無(wú)明顯相關(guān)性。本研究與王偉杰團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果[5]一致，認(rèn)為患者的焦慮、抑郁與性別、年齡無(wú)關(guān)。而馮秀琴團(tuán)隊(duì)[12]、譚曉俊團(tuán)隊(duì)[13]對(duì)肺癌手術(shù)患者的研究認(rèn)為患者知曉病情后焦慮抑郁評(píng)分均明顯增高，與本研究結(jié)果不一致。原因分析：上述研究中是以知情前后為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)比知情前后的焦慮、抑郁評(píng)分而得出結(jié)果，本研究中對(duì)比的是入院當(dāng)天和術(shù)前1天的患者焦慮、抑郁評(píng)分，知情時(shí)間和填寫(xiě)調(diào)查表時(shí)間不存在相關(guān)性，以往有研究[14-17]表明術(shù)前會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒過(guò)多的現(xiàn)象，但經(jīng)歷一段時(shí)間后多數(shù)患者都會(huì)表現(xiàn)出對(duì)疾病和手術(shù)良好的心理適應(yīng)性，因此可能導(dǎo)致調(diào)查不一致。有研究[18]認(rèn)為年齡是影響肺癌患者的因素，本研究納入的患者平均年齡為59歲，最小年齡為39歲，患者以中老年人為主，其家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)角色、心理壓力等相對(duì)青少年而言無(wú)明顯差異，這些因素可能會(huì)導(dǎo)致本研究與既往研究結(jié)果不同。

既往關(guān)于肺癌患者焦慮、抑郁的研究提出了很多影響因素，但結(jié)果并不完全一致，這可能與研究人群不同及樣本量存在差異等因素有關(guān)。本研究的局限性在于樣本量偏小而且研究對(duì)象集中在同一家醫(yī)院，而且這可能會(huì)影響結(jié)果的推廣。另外本研究在設(shè)計(jì)時(shí)主要目的是探討兩個(gè)方面對(duì)患者心理狀態(tài)的影響：①術(shù)前住院天數(shù)對(duì)患者心理狀態(tài)是正面影響還是負(fù)面影響；②惡性腫瘤患者術(shù)前知情對(duì)心理狀態(tài)的影響。由于納入樣本量有限，因而未考慮將肺癌患者分期及合并基礎(chǔ)疾病等情況納入研究。我們會(huì)在今后的研究中關(guān)注這一問(wèn)題，爭(zhēng)取更全面地分析肺癌手術(shù)患者術(shù)前焦慮的影響因素。

有研究[19,20]表明，相比其他惡性腫瘤患者，肺癌患者承受了更大的心理壓力和病恥感，心理健康狀況較差。同時(shí)新確診肺癌患者存在焦慮和抑郁，存在抑郁的患者治療依從性較差，平均存活時(shí)間短，僅為6.8個(gè)月。焦慮、抑郁狀態(tài)是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的心理反應(yīng)，在很大程度上影響著患者的治療、康復(fù)及生活質(zhì)量[21,22]。本研究中的結(jié)論與以往研究相比，創(chuàng)新之處在于通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證明了肺癌手術(shù)患者的術(shù)前住院天數(shù)與其發(fā)生術(shù)前焦慮、抑郁相關(guān)，這一結(jié)果可能是由于患者入院后生活環(huán)境及生活方式的改變以及缺乏家人及親屬陪伴的原因，而使肺癌住院患者更加容易發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒[23-26]。因此在臨床診療工作中，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行臨床診療的同時(shí)也應(yīng)積極關(guān)注肺癌患者的心理狀況，提倡并積極建議患者在門(mén)診完善術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，縮短術(shù)前住院時(shí)間，以期降低入院后發(fā)生焦慮、抑郁等不良心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)，減少心理問(wèn)題給患者帶來(lái)的諸多不良影響，改善患者生活質(zhì)量。

Author contributions

Cui Y and Du YL conceived and designed the study. Du YL,Yang DJ, Li YL and Cai XQ performed the experiments. Du YL and Cai XQ analyzed the data. Du YL contributed analysis tools.Du YL and Cai XQ provided critical inputs on design, analysis,and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.