徐偉峰 徐春 丁成 陳俊 王文毅 趙軍 李暢

2018年全球范圍內(nèi)，所有惡性腫瘤疾病中，肺癌的發(fā)病率及死亡率均居第一位[1]。外科手術(shù)仍是治療肺癌尤其是非小細胞肺癌的重要方法。傳統(tǒng)肺癌手術(shù)需采用標準開胸后外側(cè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大。1992年，Lewis等[2]在全球率先報道了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。手術(shù)傷口明顯縮小，術(shù)后疼痛顯著減輕，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，在全世界迅速開展起來。近10年，由Gonzalez[3]引領(lǐng)的單孔胸腔鏡肺部手術(shù)在全世界廣泛傳播，能完成較為復雜的肺癌根治術(shù)術(shù)式。單孔胸腔鏡手術(shù)切口更少，但胸外科醫(yī)師對于該技術(shù)的安全性、可行性及腫瘤學長期效果方面，還存在不同程度的擔憂，從而需要更多的研究。本研究回顧性分析了2018年5月-2019年3月蘇州大學附屬第一醫(yī)院胸外科同一治療組通過單孔胸腔鏡及單操作孔胸腔鏡兩種技術(shù)完成肺癌根治術(shù)的病例，探討單孔胸腔鏡手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析了蘇州大學附屬第一醫(yī)院胸外科同一治療組在2018年5月-2019年3月連續(xù)進行的胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)組（單孔組）和單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)組（單操作孔組）。入選的病例需要符合以下標準：①術(shù)后常規(guī)病理證實為肺癌，且均為原發(fā)性肺癌；②術(shù)前檢查提示患者無遠處臟器轉(zhuǎn)移，排除IV期肺癌患者；③術(shù)前檢查提示患者主要臟器無顯著功能障礙，肺功能可以耐受開胸手術(shù)；④術(shù)前患者均未接受新輔助化療、放療、靶向藥物治療等；⑤術(shù)前患者無慢性疼痛疾病、無感覺障礙等影響術(shù)后疼痛評分因素；⑥手術(shù)方式均為肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑦手術(shù)初始方案為單孔胸腔鏡方式或單操作孔胸腔鏡方式。此外，需要排除下列情況的病例：①采用胸腔鏡下肺楔形切除方式的肺癌患者；②肺段切除術(shù)患者；③全肺切除術(shù)患者；④進入胸腔后發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛致密黏連、花費較長時間分離黏連者；⑤術(shù)前有較多基礎疾病、胸廓嚴重畸形的患者；⑥同期行雙側(cè)肺部手術(shù)的患者。病例總數(shù)142例，其中單孔組55例，單操作孔組87例?；颊呋九R床信息見表1，術(shù)后常規(guī)病理報告情況見表2。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 全身麻醉，插雙腔氣管導管，術(shù)中采取健側(cè)單肺通氣。單孔組采用腋前線略偏后切口，長度一般為3 cm。如為上肺或中肺手術(shù)，選用第4肋間切口。如為下肺手術(shù)，選用第5肋間切口。應用一次性切口保護套保護切口，使用德國STORZ電視胸腔鏡系統(tǒng)，10 mm 30°胸腔鏡。如術(shù)前有病理證實為惡性，或影像學提示腫瘤靠近肺門，或腫瘤直徑較大，無法行楔形切除，則直接行肺葉切除。否則先行腫瘤楔形切除，快速病理證實惡性再行肺葉切除。術(shù)中行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。右側(cè)需清掃第2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)需清掃第4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)。手術(shù)結(jié)束前用羅哌卡因及利多卡因的混合液進行肋間神經(jīng)阻滯。切口內(nèi)留置多孔胸腔引流管一根，尖端放置至胸頂部，兼顧術(shù)后排氣及排液。術(shù)后拔除胸腔引流管指征：咳嗽時無漏氣，胸腔引流量24 h小于300 mL或引流液呈淡黃色，復查胸片提示余肺復張良好，聽診患側(cè)呼吸音清晰。單操作孔組在利用單孔胸腔鏡切口作為操作孔的基礎上，腋后線第7或第8肋間再作一個1.5 cm左右的觀察孔。胸腔鏡一般放置于該孔，但根據(jù)手術(shù)操作情況可臨時放置于操作孔內(nèi)，觀察孔放置內(nèi)鏡直線切割縫合器等手術(shù)器械以獲得更好的手術(shù)操作角度。同樣進行肋間神經(jīng)阻滯。如切除下肺，術(shù)后在觀察孔留置引流管一根；如切除上肺，操作孔另外留置一根引流管放置至胸頂部作為排氣管。拔管指征同單孔胸腔鏡手術(shù)。術(shù)后24 h及72 h測定患者視覺模擬疼痛評分：由患者自行指出疼痛位于一根無刻度線段的位置，檢查者讀出背面相對應的疼痛刻度數(shù)值。由于患者咳嗽及活動后疼痛會有明顯加重，干擾疼痛評分，故要求患者指出穩(wěn)定狀態(tài)時疼痛指數(shù)。分為0分-10分。0分表示無疼痛，分數(shù)越高，表示疼痛程度越嚴重；1分-3分表示輕度疼痛；4分-6分表示中度疼痛；7分-10分表示重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，比較兩組的性別、年齡、腫瘤大小、位置、病理類型、病理腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（pathological tumor-nodemetastasis, pTNM）分期、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后總引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h及72 h視覺模擬疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥情況等。計量資料結(jié)果用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 142例患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，均行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中兩組各有2例進行了右中下肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有病例術(shù)后常規(guī)病理均證實為肺癌。

2.2 兩組性別差異比較 單孔組的女性患者更多，單操作孔組的男性患者更多。但兩組之間的年齡、腫瘤位置等均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)詳見表1。兩組的病理類型、腫瘤大小、pTNM分期均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較 兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單孔組的手術(shù)時間要短于單操作孔組，術(shù)中出血量也少于單操作孔組，術(shù)后引流管留置時間及術(shù)后住院天數(shù)短于單操作孔組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單孔組的術(shù)后總引流量，術(shù)后24 h及72 h模擬視覺疼痛評分均顯著低于單操作孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥數(shù)據(jù)比較 見表4。單孔組有1例中轉(zhuǎn)開胸，原因為腫瘤與血管及支氣管關(guān)系緊密，胸腔鏡下操作困難。其余并發(fā)癥均通過保守治療好轉(zhuǎn)。單操作孔組中皮下氣腫或氣胸6例，其中2例再次置管。肺栓塞1例，行胸部增強計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查診斷明確后請介入科消融治療后好轉(zhuǎn)。2例中轉(zhuǎn)開胸，其中1例為術(shù)中意外損傷肺動脈導致大出血，1例為腫瘤與血管及支氣管關(guān)系緊密，胸腔鏡下操作困難。單操作孔組患者2例因術(shù)后滲血再次手術(shù)止血；并發(fā)乳糜胸2例，其中1例5 d后再次手術(shù)結(jié)扎胸導管治愈，另1例保守治療26 d后好轉(zhuǎn)，拔除胸腔引流管。單孔組無并發(fā)癥患者比例要高于單操作孔組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來肺癌患者在胸外科患者中的比重越來越高，手術(shù)治療仍然是肺癌治療最為重要的治療方式。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺癌切除術(shù)治療I期-II期肺癌具有更少的術(shù)中失血量、更少的術(shù)后并發(fā)癥、更短的術(shù)后住院時間，而且提高了5年總生存期[4]，近年來成為肺癌手術(shù)的主要手術(shù)方式。單孔胸腔鏡肺癌切除術(shù)則進一步減少了手術(shù)切口。有研究[5]表明，和三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，術(shù)后帶管時間及住院時間更短，術(shù)后疼痛更輕微，但清掃淋巴結(jié)無差異。此外，接受單孔胸腔鏡肺癌切除術(shù)的患者，術(shù)后總體生理心理健康程度均優(yōu)于接受三孔胸腔鏡手術(shù)的患者[6]。也有學者專門分析了多篇文獻，發(fā)現(xiàn)相比多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)可能在減少術(shù)后72 h內(nèi)疼痛方面有一定的臨床效果，但并沒有達到統(tǒng)計學差異[7]。

單孔胸腔鏡手術(shù)只有一個切口，合適的切口更有利于術(shù)中暴露及操作，反之，則可能增加手術(shù)難度，甚至需要額外增加或延長切口。我們選擇右側(cè)腋前線略偏后切口，左側(cè)則略微更偏后一些，以避開心臟。該切口的優(yōu)勢在于靠近肺門，有利于肺門重要結(jié)構(gòu)的觀察及解剖。而且此處肋間隙較為寬大，便于器械進出，胸部手術(shù)選擇靠前的傷口比靠后的傷口更不易導致術(shù)后慢性疼痛[8]。手術(shù)者及扶鏡手均站在患者的腹側(cè)，為避免扶鏡手對術(shù)者造成干擾，我們的經(jīng)驗是，術(shù)者和扶鏡手站位前后稍錯開，術(shù)者在前，扶鏡手在后，不影響術(shù)者左右小范圍移動。術(shù)者雙上肢位于扶鏡手上肢上方，保證術(shù)者操作平面和扶鏡手扶鏡平面錯開，兩者都能不受影響的進行操作。胸腔鏡身放置于切口的最后方，對于側(cè)臥的患者而言，相當于放置于“最高處”，操作器械均從其下方進入。這樣比較符合人體“眼高手低”的生理特點，操作更為自然。使用線繩繞過胸腔鏡身，固定于手術(shù)單，給扶鏡手提供一個人為的支點，減輕扶鏡手工作強度。有時候因為角度或空間原因，內(nèi)鏡下切割縫合器要通過組織間隙到達預定位置較困難，又不能像多孔胸腔鏡手術(shù)那樣轉(zhuǎn)換至另外切口操作。我們的經(jīng)驗是在需要插入內(nèi)鏡下切割縫合器的組織間隙穿過一根硅膠引流管來引導，再將硅膠引流管和切割縫合器相連接，這樣可以很輕松地把切割縫合器送到指定位置，既安全又方便。

兩組患者在手術(shù)結(jié)束前均進行肋間神經(jīng)阻滯，我們選用羅哌卡因及利多卡因的混合液。前者是一種新型長效局麻藥物，半衰期長，不易引發(fā)心臟毒性。后者起效快，彌散力強。兩者結(jié)合使用，快速起效，作用持久。研究認為術(shù)中進行肋間神經(jīng)阻滯可有效減輕術(shù)后早期疼痛[9]，并且羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯還可以改善術(shù)后早期認知功能障礙[10]。胸部手術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最為劇烈，肋間神經(jīng)阻滯能在術(shù)后早期發(fā)揮作用，相比硬膜外鎮(zhèn)痛，更有利于患者術(shù)后早期活動，有效咳嗽排痰，減少術(shù)后肺部感染、肺不張、深靜脈血栓等并發(fā)癥，縮短住院時間[11]。

本研究中，單孔組術(shù)后疼痛明顯小于單操作孔組。原因分析如下：①單操作孔組比單孔組要多出一個腋后線的切口，手術(shù)影響了兩處肋間，加重了疼痛；②腋后線切口處肌肉相對腋前線更厚，肋間隙更窄，手術(shù)操作時胸腔鏡身對切口處肋間神經(jīng)卡壓更明顯；③單操作孔組行上葉切除的病例留置兩根胸腔引流管，也在一定程度上加重了疼痛。有薈萃分析[12]表明，肺葉切除術(shù)后單根胸腔引流優(yōu)于雙根胸腔引流，體現(xiàn)在可以減少術(shù)后疼痛、術(shù)后引流時間及住院時間。此外，單根引流管并不增加術(shù)后并發(fā)癥的風險，也不增加術(shù)后需再次引流的風險。我們建議術(shù)后盡早拔除胸管。有研究[13]證實胸管拔除后可以減少疼痛，并改善肺功能，盡早拔除胸管可以促進患者快速康復。胸管插入對肋間神經(jīng)有明顯損傷，可加重術(shù)后疼痛[14]。多項研究[15,16]均證實單孔胸腔鏡手術(shù)比雙孔、多孔胸腔鏡手術(shù)后疼痛更輕微。肺葉切除術(shù)后患者的疼痛控制非常重要，術(shù)后明顯的疼痛可導致患者不愿活動，不能配合進行有效咳嗽排痰，增加術(shù)后肺不張、肺部感染、深靜脈血栓的風險[17]。隨著人們生活水平的逐步提高，以及肺癌患者越來越低齡化，這部分患者對手術(shù)后切口的美觀、術(shù)后社會功能及整體生活質(zhì)量有更高的要求。單孔胸腔鏡術(shù)后胸壁僅有一個長約3 cm的切口，顯然比單操作孔胸腔鏡術(shù)后兩個切口更為美觀。在一組接受單孔胸腔鏡手術(shù)的351例年輕氣胸患者中，85%的患者對術(shù)后疤痕的美觀度表示滿意[18]。有研究[19]證實，與接受三孔胸腔鏡手術(shù)相比，接受單孔胸腔鏡手術(shù)者術(shù)后3個月整體生活質(zhì)量明顯更高，對切口更滿意，切口麻木發(fā)生率也更低。

表1 臨床基本信息Tab 1 Basic clinical information

表2 術(shù)后常規(guī)病理Tab 2 Pathological reports after operation

表3 兩組手術(shù)及術(shù)后情況統(tǒng)計（Mean±SD）Tab 3 Statistics of data in operation and post-operation in two groups (Mean±SD)

表4 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況Tab 4 Intraoperative and postoperative complications in two groups

兩組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量無明顯差異，和一些研究結(jié)果[15,20]相同。兩組的腫瘤大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤位置、病理類型、術(shù)后腫瘤分期均無明顯差異，可以認為兩組的手術(shù)難度基本相當。單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在我科開展時間晚于單操作孔肺癌根治術(shù)，但手術(shù)時間無明顯差異，考慮我科已經(jīng)過單孔胸腔鏡手術(shù)學習曲線。一般認為，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的學習曲線在30例左右[21-23]。隨著手術(shù)病例數(shù)的進一步增加，手術(shù)時間可能繼續(xù)縮短。單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于視野方向和操作方向基本一致，這一點和傳統(tǒng)開放手術(shù)非常類似。在適應了單孔胸腔鏡手術(shù)的單一切口后，術(shù)者能夠更自然、更方便地進行手術(shù)操作，從而縮短手術(shù)時間。有研究[24]表明，相比多孔胸腔鏡手術(shù)，外科醫(yī)生在進行單孔胸腔鏡手術(shù)時可以保持更為中性舒適的身體姿勢，頸椎的彎曲及旋轉(zhuǎn)也明顯改善。Gonzalez等[25]建議胸腔鏡身與操作器械之間至少要有2 cm的距離，如果短于這個距離，器械之間互相干擾的可能性會大大增加。我們的切口長度約3 cm，在切口盡可能小和減少器械干擾之間取得了平衡。有研究[26]認為，對于非小細胞肺癌患者（部分I期，全部II期、IIIa期）進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃比淋巴結(jié)采樣能延長生存期。有薈萃分析[27]表明，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相比淋巴結(jié)采樣并沒有增加并發(fā)癥。兩組所有患者均接受了淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果為了追求“微創(chuàng)”而犧牲手術(shù)質(zhì)量無疑是得不償失的。

單孔組術(shù)后引流天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)均短于單操作孔組，但差異無統(tǒng)計學意義，既往研究[15,20]也得出同樣結(jié)果。有薈萃分析[28]表明單孔胸腔鏡術(shù)后住院時間及引流時間較多孔胸腔鏡術(shù)后顯著下降。我們的研究已經(jīng)顯示單孔組較單操作孔組有一定優(yōu)勢，如能積累更多的病例數(shù)，可能有更明確的證據(jù)。本研究還顯示，單孔組的術(shù)后總引流量明顯低于單操作孔組。分析原因，術(shù)后兩個切口滲出多于單孔組的一個切口，且增加的腋后線切口肌層較厚，縫合時不易全層兜底縫合，增加術(shù)后滲血及滲液量；單操作孔組引流時間似乎更長，部分患者留置2根胸管，可能造成更多的引流液；單操作孔組2例乳糜胸也明顯增加了引流液。可以認為，單孔組術(shù)后恢復可能更快一些，這有助于降低患者醫(yī)療費用，降低平均住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源。

兩組主要的術(shù)后并發(fā)癥是氣胸、皮下氣腫、持續(xù)漏氣和肺部感染。手術(shù)結(jié)束前胸腔注水，觀察余肺漏氣情況尤為重要，可以采用縫合、醫(yī)用膠水來處理漏氣[29]。對明顯肺氣腫的患者，可在切割縫合器上加用墊片來防止漏氣。單孔組有1例，單操作孔組有2例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，中轉(zhuǎn)率分別為1.81%和2.30%。單孔組手術(shù)并發(fā)癥并未比單操作孔組增加，因此，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)是安全的。

綜上所述，單孔組相比單操作孔組具有明顯更低的術(shù)后引流總量，術(shù)后疼痛明顯更輕微，并且兩組清掃淋巴結(jié)的數(shù)量無明顯差異。盡管兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥均無明顯差別，但單孔組相比單操作孔組相對更有優(yōu)勢。相信隨著病例數(shù)的進一步增加，手術(shù)技術(shù)的不斷進步，單孔組能有更明顯的優(yōu)勢。因此，我們認為在I期至部分IIIa期病例中，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)安全可行，具有術(shù)后疼痛小、恢復可能更快、切口美觀的優(yōu)點，是一項值得推廣和發(fā)展的技術(shù)。值得注意的是，本研究僅涉及圍手術(shù)期短期指標，對術(shù)后患者長期生存率、長期生活質(zhì)量等方面沒有涉及。這些都有待于今后進一步的研究。

Author contributions

Li C, Zhao J, Xu WF conceived and designed the study.Li C, Zhao J, Xu C, Ding C, Wang WY and Xu WF performed the experiments. Xu WF, Wang WY analyzed the data. Xu C,Ding C and Chen J contributed analysis tools. Li C, Zhao J and Xu WF provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.