張莎

開放性四肢骨折多為復(fù)合傷,其發(fā)病率占四肢骨折的50%以上,多由直接暴力或間接暴力等造成[1-2],臨床表現(xiàn)為撕裂、挫傷、缺損、神經(jīng)、肌腱等不同程度損傷[3]。術(shù)后若發(fā)生切口感染,嚴重影響骨折預(yù)后。鑒于此,本研究探討開放性四肢骨折患者術(shù)后切口感染危險因素及護理干預(yù)措施,為臨床降低術(shù)后感染提供理論依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年4月至2019年10月我院骨科397例接受開放性四肢骨折手術(shù)患者臨床資料,納入標準：在我院經(jīng)X線或CT確診且病情符合開放性四肢骨折相關(guān)診斷標準[4]；年齡≥18歲且≤70歲；首次接受骨折手術(shù)者；病例資料完整且術(shù)后病情趨于穩(wěn)定；患者與家屬自愿參與本次研究。排除標準：合并嚴重器質(zhì)性疾?。缓喜盒阅[瘤、嚴重內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??；術(shù)前存在各種感染情況；存在藥物過敏；妊娠或哺乳期；中途退出本次調(diào)查。納入全部符合要求患者中男178例,女219例。年齡23～67歲,平均年齡(49.57±7.26)歲。骨折分型：Ⅰ型96例, Ⅱ型168例, Ⅲ型133例。骨折部位：上肢：169例,下肢228例。本組無中途退出研究者。

1.2 方法 由專業(yè)人員調(diào)取,并分析397例患者病歷資料。同時,自制調(diào)查問卷,現(xiàn)場收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) 、合并癥狀(糖尿病、貧血、低蛋白血癥)、有無死腔、張力性水泡、肢體是否腫脹、手術(shù)時機(擇期、急診)、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)時間、切口類型、是否使用免疫抑制劑、清創(chuàng)是否徹底、有無使用鋼板、骨折分型、疾病認知、負面情緒、引流管是否通暢等相關(guān)資料。本次調(diào)查共發(fā)放問卷397份,收回有效問卷397份,有效收回率100%。

1.3 觀察指標 術(shù)后切口感染診斷標準:依據(jù)2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的《醫(yī)院感染診斷標準》進行術(shù)后切口感染標準評估[5],若切口部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛, 切口分泌物細菌培養(yǎng)陽性,則判定為切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用多因素logistic回歸法分析影響術(shù)后切口感染的相關(guān)因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

本組患者中發(fā)生術(shù)后切口感染66例,多因素分析顯示,年齡、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)時機、清創(chuàng)是否徹底、張力性水泡以及免疫抑制劑是影響術(shù)后切口感染的獨立因素(P<0.05),見表1。

表1 影響開放性四肢骨折手術(shù)患者術(shù)后切口感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

研究結(jié)果顯示,年齡、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)時機、清創(chuàng)是否徹底、張力性水泡以及免疫抑制劑應(yīng)用情況是影響術(shù)后切口感染的獨立因素(P<0.05)。(1)年齡。高齡患者身體機能、抵抗力與免疫力相較于青壯年呈降低趨勢,切口極易受細菌侵襲并快速繁殖[6]。同時,多數(shù)老年患者合并諸多慢性疾病,如合并糖尿病，術(shù)后糖代謝紊亂加劇,切口愈合困難且高糖為微生物細菌生長繁殖提供營養(yǎng),導(dǎo)致炎性細胞移向切口；合并低蛋白血癥，白細胞數(shù)量單位時間內(nèi)降低加快[7]；合并呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病,均會降低患者機體免疫力,導(dǎo)致術(shù)后用藥復(fù)雜,延長切口恢復(fù)時間,增加切口感染風(fēng)險。(2)手術(shù)持續(xù)時間。呂雪松等[8]調(diào)查指出,四肢骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、持續(xù)時間長,使切口長期暴露于空氣,加之病情危重,伴隨體液丟失嚴重,降低自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能,酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂,機體免疫力低下,增加感染發(fā)生風(fēng)險。除此之外,手術(shù)時長與術(shù)中牽拉性操作、手術(shù)難度、麻醉程度以及侵入性操作密切相關(guān),操作時間長易使切口部位充血紅腫,進而誘發(fā)炎癥,導(dǎo)致高感染發(fā)生率。因此,術(shù)前可適當抬高患肢,采取冷敷、骨骼牽引、甘露醇或氣壓泵治療,臨時外固定等方法促使消腫,盡量縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)質(zhì)量。(3)手術(shù)時機。手術(shù)時機是影響術(shù)后切口感染的重要因素(P<0.05),與邵斌峰等[9]調(diào)查結(jié)果基本相符。原因在于,急診開放性四肢骨折手術(shù)患者伴有休克、大出血、高能量型外傷等,致使消化液、尿液等分泌減少,切口并不處于完全無菌狀態(tài),若術(shù)前傷口清潔不徹底,則術(shù)中極易帶出細菌,進而增加術(shù)后切口感染風(fēng)險[10]；另一方面,急診手術(shù)較擇期手術(shù)患者病情危重,免疫功能下降,酸堿失衡等來不及糾正,全身功能處于較差狀況[11],如炎癥反應(yīng)較重,易增加術(shù)后切口感染風(fēng)險。(4)清創(chuàng)是否徹底。李潔等[12]指出,開放性骨折傷口處均存在一定程度污染,而壞死失活污染組織需采取徹底清潔,其與術(shù)后切口感染關(guān)聯(lián)密切。分析原因：清創(chuàng)不徹底不僅加快人體皮膚表面寄生的表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等多種病原菌滋生,透過受損的皮膚黏膜或經(jīng)動靜脈置管迅速進入血液,誘發(fā)感染,而且相較于完全清創(chuàng)切口周圍組織,其肉芽組織生長受阻,白細胞和成纖維細胞合成膠原蛋白促進創(chuàng)面恢復(fù)減緩,間接影響抵抗能力,極易導(dǎo)致切口感染。因此,醫(yī)護人員定期展開專業(yè)培訓(xùn),早期采取徹底清創(chuàng),去除切口及周圍皮膚污染組織與定植病原菌,同時盡早實施創(chuàng)面修復(fù)術(shù),以減少致病菌入侵。(5)張力性水泡。相關(guān)文獻指出[13],開放性四肢骨折出現(xiàn)張力性水泡是由于損傷部位組織受壓,導(dǎo)致毛細血管破裂,組織間隙深入血液,出現(xiàn)局部淤血,進一步阻礙血液回流,加重毛細血管內(nèi)壓和通透性,直至組織液外滲超過組織皮膚彈性限度,為調(diào)節(jié)壓力、緩解腫脹與保護皮膚,產(chǎn)生張力性水泡,張力性水泡不僅為微生物致病菌提供利于自身的環(huán)境,且造成的血管壁破損會造成機體疼痛反射、創(chuàng)傷反應(yīng)等,使血液居于高凝狀態(tài)、循環(huán)受阻、機體腫脹,形成血運不暢的惡性循環(huán),均為引發(fā)感染創(chuàng)造條件。(6)免疫抑制劑。研究報道指出[14],采取免疫抑制劑在一定程度可抑制與免疫相關(guān)的病原菌繁殖,一定程度地減少切口感染,但本研究結(jié)果顯示,免疫抑制劑使用不當,一方面增強耐藥菌抗藥物性,為手術(shù)治療及預(yù)后帶來困難；另一方面長期使用后停止,降低機體抵抗力,進而誘發(fā)感染[15]。因此,術(shù)中應(yīng)合理止血,減少使用止血帶,減少軟組織剝離概率,且服用預(yù)防性抗菌藥物或免疫抑制劑時,應(yīng)遵醫(yī)囑盡量控制低于3種,提高機體抵抗能力,以避免術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,患者自身因素、手術(shù)因素及藥物選擇均為導(dǎo)致開放性四肢骨折手術(shù)術(shù)后切口感染的因素,醫(yī)護人員應(yīng)當充分重視并加以預(yù)防。