潘秀玲 陳影 吳東南 肖政 陳澤芳

慢性心力衰竭以呼吸困難、四肢乏力等為主要表現(xiàn)，是各類心臟病的嚴(yán)重或晚期的階段表現(xiàn)，其發(fā)病率、病死率高，嚴(yán)重危害人類的健康[1-2]。慢性病管理(Chronic disease management)以醫(yī)護(hù)聯(lián)合為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動、有效的綜合管理 。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”，與慢病管理注重積極預(yù)防理念相同，臨床廣泛運(yùn)用于慢性疾病的防治中。本研究探討中醫(yī)特色慢病管理對慢性心力衰竭患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年8月我院心內(nèi)科、中醫(yī)科就診的74例慢性心力衰竭患者為研究對象。隨機(jī)分為對照組36例與觀察組38例。納入標(biāo)準(zhǔn): 均經(jīng)心電圖、超聲心動圖、心力衰竭實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物檢測以及胸部 X 線片確診。參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會制訂的《慢性心力衰竭診斷治療指南2014》的 CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。心功能分級標(biāo)準(zhǔn)參照紐約心臟病協(xié)會(NYHA) 的分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。符合慢性心力衰竭診斷；心功能NYHA分級Ⅱ-Ⅲ級；患者自愿參加簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的心律失常如室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重心力衰竭，心功能Ⅳ級；嚴(yán)重肝腎功能不全；依從性較差;存在嚴(yán)重瓣膜性心臟??；存在惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。不符合標(biāo)準(zhǔn)病例,不配合。對照組中男25例，女15例；年齡50～76歲，平均(63.52±6.25)歲;NYHA分級:Ⅱ級24例，Ⅲ級16例。對照組男24例,女16例，年齡51～79歲，平均(61.62±6.98)歲;Ⅱ級25例，Ⅲ級13例。兩組患者年齡、性別、心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方 法

根據(jù)患者病情給予利尿藥、ACEI類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、阻滯劑(ARB)類藥物、地高辛、伊伐布雷定等藥物治療?？佧}、控水：食鹽攝入量控制6 g/d，減少咸食，控制飲水量，以減少水鈉潴留和心臟負(fù)荷。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的慢病管理。(1)按要求建立慢性病檔案,完成一般資料、病程、生活方式及危險因素、治療方案、中醫(yī)臨床癥狀量表等記錄，并填寫患者服藥依從性問卷、慢性心力衰竭知曉度問卷測評結(jié)果。慢病管理專職護(hù)士依據(jù)患者病情計(jì)劃跟蹤健康狀況。(2)適度、合理運(yùn)動，改善癥狀、提高生活質(zhì)量，避免過度運(yùn)動加重心力衰竭。(3)減少心力衰竭誘發(fā)因素，避免感染、心律失常、過度勞累等誘發(fā)加重心力衰竭的因素，及時糾正相關(guān)危險因素。(4)心理及精神治療，引導(dǎo)患者保持舒暢的心情和健康的心理。(5)健康教育，舉辦健康講座，發(fā)放健康宣傳資料，內(nèi)容包括心力衰竭基本知識、治療藥物常識，以及患者的自我治療、飲食禁忌、生活起居注意事項(xiàng)等內(nèi)容。(6)建立微信群，隨時回答患者的疾病相關(guān)問題，管理慢性心力衰竭疾病的相關(guān)指標(biāo)，評估疾病風(fēng)險預(yù)警，及時處理異常指標(biāo)。(7)制定慢性病門診復(fù)查、復(fù)診時間表，指導(dǎo)患者按時門診治療。每月電話隨訪1次,指導(dǎo)并督促患者規(guī)范治療、按時診療、規(guī)范服藥、預(yù)約門診復(fù)診；每月就診1次以上。半年后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，記錄并填寫隨訪記錄并再次填寫測評問卷。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，基于患者不同中醫(yī)證型給予中醫(yī)特色干預(yù)措施，治療原則總體上以溫陽、益氣、利水、活血、養(yǎng)陰為主。具體包括: (1)中醫(yī)辨證治療。基于心力衰竭患者氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心腎陽虛證等不同的中醫(yī)證型及兼夾的痰、飲病癥，給予中醫(yī)辨證治療。同時，可辨證使用中成藥治療，氣虛血瘀證患者可選用芪參益氣滴丸、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等益氣活血的藥物；氣陰兩虛者可選用生脈片、補(bǔ)益強(qiáng)心片等；陽氣虧虛者可選用芪藶強(qiáng)心膠囊、心寶丸等；血瘀明顯者可服用丹參滴丸、丹參片等。

(2)針刺療法?；谕ń?jīng)活絡(luò)、理氣寬胸散結(jié)的理論，予患者針刺療法，主穴：內(nèi)關(guān)、公孫、心俞、肺俞、太淵、膻中，配穴：氣虛血瘀配血海、陰陵泉；氣陰兩虛配陰郗、巨闕；陽虛水泛配豐隆、照海；心腎陽虛配關(guān)元、腎俞。(3)艾灸療法?；跍仃柾ńj(luò)、活血化瘀的理論，予患者雙側(cè)心俞、肺俞、厥陰俞、郗門、內(nèi)關(guān)等穴位以溫和灸法。(4)中醫(yī)膳食療法。根據(jù)患者不同的中醫(yī)證型及中醫(yī)體質(zhì)辨識問卷結(jié)果，為患者提供具體可行的中醫(yī)膳食指導(dǎo)。針對慢性心力衰竭患者氣虛證，可配合黨參、黃芪、太子參等制作藥膳輔助益氣；針對血瘀患者，配合丹參、三七等制作藥膳；陰虛證，可配合生地黃、北沙參、麥冬等滋陰養(yǎng)血治療；陽虛證配合生姜、桂枝、干姜等制作藥膳治療。(5)中醫(yī)養(yǎng)生法?；谥嗅t(yī)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，指導(dǎo)患者練習(xí)八段錦、太極拳等，達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血的效果。(6)中醫(yī)耳穴按壓?；谡w觀念、調(diào)整經(jīng)絡(luò)的原則，取耳穴心、腎、交感、副交感、神門等，用王不留行耳穴壓豆貼于患者耳部并指導(dǎo)患者每日按壓相應(yīng)穴位2次以上，每次5 min左右。(7)中醫(yī)情志護(hù)理。情志不暢，容易導(dǎo)致氣血紊亂，陰陽失衡，加重患者的病情。指導(dǎo)患者參加有益于身心健康的社交活動，保持情緒樂觀、舒暢。半年后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，記錄并填寫隨訪記錄并再次填寫測評問卷。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較治療前后兩組患者的6 min步行距離和心臟功能[4]。6 min步行試驗(yàn)用于評估患者整體運(yùn)動功能狀態(tài)，患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6 min的步行距離。步行距離越短，提示心功能越差;采用氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)監(jiān)測用于評估心臟功能情況。治療前后采用試劑盒測定NT-proBNP變化。(2)采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHF) 評估心力衰竭患者生活質(zhì)量，總分105分。每個條目采用1～4級評分，總評分為20～80分,得分越低，提示生活質(zhì)量越好[5]。(3)參照相關(guān)文獻(xiàn)的心力衰竭證候積分評價標(biāo)準(zhǔn)，對中醫(yī)證侯量化評分[6]：顯效: 主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為 0 或減少≥70%。有效:治療后證候積分減≥30% 。無效: 治療后證候積分減少不足 30% 。加重: 治療后積分超過治療前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后6 min步行距離和NT-proBNP 比較(表1)

表1 兩組患者治療前后6 min步行距離與心功能比較

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(表2)

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分,

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候療效比較(表3)

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較(例)

3 討 論

慢性心力衰竭是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，是長期存在的疾病狀態(tài)，其患病率高、病死率高，危害嚴(yán)重。隨著年齡增長，患病率隨之上升。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭藥物、治療理念等的深入研究，心力衰竭患者的預(yù)后有一定的改觀[7]。但抗心力衰竭藥物適用范圍相對較小，藥物毒副作用較多,限制其在臨床的運(yùn)用。如何延緩心力衰竭進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量是醫(yī)學(xué)注的焦點(diǎn)與難點(diǎn)問題。

中醫(yī)特色慢病管理是一種以現(xiàn)代健康概念和新的醫(yī)學(xué)模式，以及中醫(yī)治未病理念為指導(dǎo)，為慢性病患者提供一個全面、主動、有效又具有中醫(yī)特色的科學(xué)管理模式[8-10]。在此模式中，基于患者不同的中醫(yī)證候特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色療法的應(yīng)用，在常規(guī)的慢病管理中，配合中醫(yī)辨證治療、中醫(yī)膳食療法、中醫(yī)養(yǎng)生功法、中醫(yī)穴位按壓、中醫(yī)情志護(hù)理等，對患者疾病進(jìn)行全程管理。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色慢病管理效的延緩高血壓 、慢性肝炎 、2型糖尿病 等多種慢性疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，取得滿意的臨床療效[11-13]。

本研究將中醫(yī)特色慢病管理與治療方案相結(jié)合，有效管理和規(guī)范患者的隨訪與治療，研究結(jié)果提示中醫(yī)特色慢性病管理改降低患者中醫(yī)證候積分，有效改善心功能，提高患者6 min步行距離，降低NT-proBNP的效果(P<0.05)。

綜上所述,中醫(yī)特色慢性病管理可改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。