楊天開(kāi)，曾蕾，羅遠(yuǎn)標(biāo)，黃少珍，宋冬芳，鐘麗

湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 湛江 524000

IgA(immunoglobulinA，IgA)腎病是由免疫介導(dǎo)的一種原發(fā)性腎小球腎炎，其特征為以IgA為主的免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢，且常伴有血清補(bǔ)體3(complement 3，C3)沉積[1]。IgA腎病是以年輕成人為主的一種慢性進(jìn)展性疾病，30%～40%的患者可能發(fā)展至終末期腎臟病，需接受透析治療或者腎移植治療[2-3]。因此，有必要對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估。目前，IgA腎病的臨床診斷及預(yù)后評(píng)估多依靠腎組織病理檢測(cè)。但隨著近年對(duì)腎病研究的深入，有研究提出炎癥因子、IgA及IgA/C3與IgA腎病的發(fā)生、發(fā)展中有良好的相關(guān)性[4]。本研究進(jìn)一步探討了不同牛津病理分型IgA腎病患者炎癥指標(biāo)、IgA及IgA/C3水平及其臨床意義，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2019年5月在湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診的60例IgA腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎組織活檢確診為原發(fā)性IgA腎病者[5]；②年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性IgA腎病者；②6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素或免疫抑制治療者；③合并惡性腫瘤、免疫性疾病、肝病等慢性疾病者。參考牛津病理分型[6]將所有患者分為輕度組36例和重度組24例。輕度組中男性21例，女性15例；年齡21～64歲，平均(34.62±8.29)歲；牛津病理分型：M011例、S09例、E010例、T06例。重度組中男性13例，女性11例；年齡19～65歲，平均(35.38±8.16)歲；牛津病理分型：M15例、S17例，E16例，T1/T26例。同時(shí)選擇非IgA腎病原發(fā)性腎小球腎炎患者40例作為對(duì)照組，其中男性28例，女性12例；年齡18～64歲，平均(34.19±8.34)歲。輕度組、重度組及對(duì)照組的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 (1)病理學(xué)檢查：IgA腎病患者通過(guò)腎臟穿刺取腎組織標(biāo)本，然后行常規(guī)光鏡、電鏡子及免疫熒光檢查，并參考牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)將患者進(jìn)行分組。(2)IgA、C3水平檢測(cè)：抽取IgA腎病組和對(duì)照組患者清晨空腹靜脈血4 mL，經(jīng)離心分離血清后保存至冷藏室待用。檢測(cè)時(shí)使用免疫散射比濁法測(cè)定患者IgA、C3水平，然后計(jì)算IgA/C3比值。試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供，檢測(cè)操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。IgA、C3的正常參考值分別為0.65～3.00 g/L、0.80～1.40 g/L[7]。(3)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：記錄IgA腎病組和對(duì)照組患者24 h內(nèi)的尿量，并留取部分尿液作為標(biāo)本，經(jīng)1 000 g/15 min離心分離后取上層清液，放置在冷藏室待用。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosisfactor-α，TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)。選用試劑盒來(lái)自上海圓創(chuàng)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)IgA腎病組和對(duì)照組患者的IgA、C3、IgA/C3水平；(2)不同牛津病理分型IgA腎病患者的IgA、C3、IgA/C3水平；(3)不同牛津病理分型IgA腎病患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1等炎癥指標(biāo)；(4)評(píng)估IgA、IgA/C3對(duì)不同牛津病理分型診斷的靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgA腎病組和對(duì)照組患者的IgA、C3、IgA/C3水平比較 IgA腎病組患者的IgA、IgA/C3水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 IgA腎病組和對(duì)照組患者的IgA、C3、IgA/C3水平比較(±s)

表1 IgA腎病組和對(duì)照組患者的IgA、C3、IgA/C3水平比較(±s)

組別IgA腎病組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 40 IgA(g/L)2.95±0.78 2.24±0.62 5.052 1 0.000 1 C3(g/L)0.99±0.27 0.97±0.28 0.354 9 0.724 3 IgA/C3 3.07±1.02 2.35±0.74 4.087 3 0.000 2

2.2 不同牛津病理分型IgA腎病患者的IgA、C3、IgA/C3水平比較 輕度組患者的IgA、IgA/C3水平均明顯低于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同牛津病理分型IgA腎病患者的IgA、C3、IgA/C3水平比較(±s)

表2 不同牛津病理分型IgA腎病患者的IgA、C3、IgA/C3水平比較(±s)

組別輕度組重度組t值P值例數(shù)36 24 IgA(g/L)2.68±0.63 3.09±0.77 2.169 1 0.039 5 C3(g/L)1.06±0.31 0.98±0.29 1.018 2 0.317 6 IgA/C3 2.69±0.75 3.31±1.02 2.553 0 0.017 1

2.3 不同牛津病理分型IgA腎病患者的炎癥指標(biāo)比較 輕度組患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均明顯低于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同牛津病理分型IgA腎病患者的炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 不同牛津病理分型IgA腎病患者的炎癥指標(biāo)比較(±s)

組別輕度組重度組t值P值例數(shù)36 24 IL-6(ng/L)106.28±25.25 142.18±29.61 4.874 5 0.000 1 TNF-α(ng/L)119.76±28.37 147.42±32.15 3.419 6 0.002 1 TGF-β1(μg/L)19.84±5.59 33.47±7.86 7.346 5 0.000 1

2.4 IgA、IgA/C3對(duì)不同牛津病理分型的診斷價(jià)值 IgA和IgA/C3區(qū)分IgA腎病患者輕度與重度病理改變的靈敏度分別為53.07%、64.05%，特異度分別為75.12%、68.09%，提示鑒別輕度和重度IgA腎病的準(zhǔn)確性較差。

3 討論

IgA腎病初期表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿或少量尿蛋白，隨著病情加重會(huì)出現(xiàn)慢性腎功能不全，引起多種并發(fā)癥。由于IgA腎病臨床表現(xiàn)具有多樣性、隱匿性，因此易出現(xiàn)漏診、誤診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約74%的IgA腎病患者確診時(shí)病理改變分型以達(dá)到中、重度[8]。免疫病理檢查是IgA腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但多種因素導(dǎo)致部分患者不能接受活檢[9-10]。因此，需尋求更為簡(jiǎn)便、可靠的方式來(lái)診斷及評(píng)估患者病情。

有研究顯示，IgA腎病的發(fā)病機(jī)制與IgA水平有關(guān)[11-12]。血循環(huán)是IgA腎病患者腎組織中沉積IgA的主要來(lái)源。IgA腎病患者血清中IgA水平、IgA/C3水平會(huì)出現(xiàn)異常升高[13]。本研究中，IgA腎病患者的IgA、IgA/C3水平明顯高于非IgA腎病患者，但二者之間的C3水平差異不顯著，再次證實(shí)IgA腎病患者的IgA、IgA/C3變化與IgA腎病有良好的相關(guān)性，可作為區(qū)分IgA腎病和非IgA腎病的參考指標(biāo)，與張少鑫、李春夢(mèng)等研究結(jié)果一致[14-15]。IgA牛津分型法于2009年提出，該分型方法對(duì)IgA的病理結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)的定義，確定了IgA患者系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、節(jié)段性腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化4項(xiàng)預(yù)后病理指標(biāo)，為臨床和預(yù)后提供了統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn),具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。牛津病理分型各個(gè)病理指標(biāo)的積分越高，則提示預(yù)后越差[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，牛津病理分型 M0、S0、E0、T0IgA腎病患者的IgA、IgA/C3水平明顯低于M1、S1、E1、T1/T2IgA腎病患者，說(shuō)明IgA腎病病理改變嚴(yán)重程度受到IgA、IgA/C3水平影響，且牛津病理分型病理指標(biāo)表現(xiàn)越明顯，IgA、IgA/C3水平越高。但目前對(duì)于IgA、IgA/C3水平與IgA腎病病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性尚無(wú)定論。本研究發(fā)現(xiàn)，IgA和IgA/C3在鑒別IgA腎病患者病理改變嚴(yán)重程度方面的靈敏度、特異度均較低，提示IgA、IgA/C3用于區(qū)分IgA腎病輕度和重度病理改變的準(zhǔn)確性相對(duì)較差，參考價(jià)值較低。

IgA腎病的發(fā)生、發(fā)展與各種感染密切相關(guān)。IgA腎病患者血液及尿液中的部分炎癥因子會(huì)出現(xiàn)異常升高。有研究認(rèn)為，炎癥因子可通過(guò)影響患者機(jī)體T細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能來(lái)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而促進(jìn)IgA腎病的進(jìn)展[19]。也有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)清除感染灶有利于改善IgA腎病患者預(yù)后[20]。為了探討炎癥與IgA腎病病理改變的相關(guān)性，本研究對(duì)不同牛津病理分型IgA腎病患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1水平進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：牛津病理分型 M0、S0、E0、T0IgA 腎病患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1均低于牛津病理分型M1、S1、E1、T1/T2的IgA腎病患者，提示炎癥與IgA腎病病理改變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，IgA腎病病理改變?cè)絿?yán)重，IL-6、TNF-α、TGF-β1水平越高。IL-6、TNF-α在調(diào)節(jié)炎癥、免疫方面發(fā)揮著重要作用，可促使其他炎性因子分泌。經(jīng)炎性因子的反復(fù)刺激及TGF-β1的不斷沉積，會(huì)加劇IgA腎病患者腎纖維化，同時(shí)還會(huì)增加巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞的活性，進(jìn)一步損傷患者腎臟。因此，通過(guò)機(jī)體免疫抑制，控制患者炎癥對(duì)IgA腎病治療有一定的意義。

綜上所述，IgA腎病患者的牛津病理分型各個(gè)病理指標(biāo)表現(xiàn)越明顯，炎癥指標(biāo)、IgA及IgA/C3水平越高，但I(xiàn)gA及IgA/C3對(duì)鑒別IgA腎病輕度和重度病理改變的靈敏度和特異度較差，僅可作輔助指標(biāo)應(yīng)用。