李維，王瑞齊，張浩

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科，四川 南充 637000；

2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院皮膚科，廣東 深圳 518101

馬歇爾懷特綜合征(Marshall-White綜合征)亦稱Bier貧血痣，是于1989年由Bier報道的皮膚脈管性疾病。Bier貧血痣屬于少見疾病，并且大多數(shù)患者未引起重視而使該病報道相對罕見，臨床更多情況下則較少考慮Bier貧血痣，因而容易誤診。我院近期收治1例Bier貧血痣患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻報道如下：

1病例簡介

患者，男，32歲，因左手及前臂間斷皮疹1+年于2019年9月28日門診就診?；颊?+年前無意間發(fā)現(xiàn)左手及前臂間斷出現(xiàn)白斑，提重物、受壓及下垂時明顯，抬高、平放或上舉患肢時皮疹消失，自訴夏季加重，冬季減輕；就診時精神面貌正常，無瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。既往體健，家族中無類似疾病患者。體檢：系統(tǒng)查體無特殊情況。皮膚科情況：左手及前臂可見圓形或類圓形白斑，彌漫分布，紅白相間，形態(tài)不規(guī)則，皮損部分融合，邊界不甚清楚，周圍皮膚呈粉紅色，肢體平放或上抬幾秒后皮疹消失(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖正常。該病例診斷為Marshall-White綜合征，未予治療。

圖1 Marshall-White綜合征肢體皮膚情況

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機制 Bier貧血痣是1989年由Bier報道的皮膚脈管性疾病，這種罕見疾病的發(fā)病機制仍不清楚，目前認為這是皮膚血管對靜脈高壓的良性生理反應(yīng)，也可能是由于小血管收縮導致組織缺氧，從而形成的血管斑駁模式。本組病例中，該患者1+年前無意間發(fā)現(xiàn)皮疹，時而出現(xiàn)，時而消失，無瘙癢、疼痛、畏光等癥狀，經(jīng)仔細詢問病史，患者既往體健，無家族史，輔助檢查結(jié)果均顯示正常。該患者未予以治療，以觀察為主，隨訪過程中，患者未訴不適，皮疹范圍未進一步擴大。

該病尚未清楚病因，有研究提出，該病可能預示著系統(tǒng)性疾病，PEYROT等[1]報道了與硬皮病腎危象相關(guān)的Bier貧血痣，并提出其皮膚病理生理可能與硬皮病腎危象發(fā)生在腎血管的病理生理機制相同；還有學者報道了Bier貧血痣與冷球蛋白血癥也有一定關(guān)系，其原因可能系血管痙攣靜脈淤血時的低氧血癥反應(yīng)，與血液高黏度有關(guān)[2]。另有研究表明，該病可能與遺傳有關(guān)，由負責血管舒張和血管收縮的兩個同一位點的等位基因在遺傳基因重組中發(fā)揮作用，而基因變異會導致血管收縮不平衡[3]。STINCO等[4]就報道了Bier貧血痣的家族性病例，并證實了這一觀點。有報道顯示Bier貧血痣的出現(xiàn)與妊娠有關(guān)，孕晚期出現(xiàn)皮損，產(chǎn)后自然消退，原因可能系暫時性皮膚小血管功能改變及血管內(nèi)皮壓力過高所致[5]。推測Bier貧血痣有一部分原因可能是由于靜脈回流障礙引起靜脈高壓導致的。有觀點認為出現(xiàn)在前臂和手的斑點是由肱動脈的外部壓迫產(chǎn)生的，是肱骨骨內(nèi)分流的證據(jù)，而出現(xiàn)的顏色差異又并非由于骨內(nèi)血管分流在肱骨中部水平，而是由于電容現(xiàn)象與靜脈擴張在黑暗區(qū)域和靜脈收縮在蒼白區(qū)域[6]。DEAN等[7]報道指出生理性的貧血性斑疹與淋巴水腫之間有聯(lián)系，并提出淋巴水腫出現(xiàn)Bier貧血痣并不罕見，只是認識不足。總的來說，Bier貧血痣的病因不明，目前研究尚未完全明了，相信經(jīng)過不斷地探索和發(fā)現(xiàn)，會對該病有進一步深刻的認識。

2.2 臨床特征 Bier貧血痣好發(fā)于成年人，兒童也可出現(xiàn)，表現(xiàn)為無癥狀的白色貧血性斑疹，故也稱為貧血性白斑、生理性斑點。皮損好發(fā)于四肢、手掌和足背，四肢可同時受累，也可只累及單側(cè)，軀干部很少累及，個別可泛發(fā)全身，皮損表現(xiàn)為圓形或類圓形斑點或者斑片，境界清楚，周圍皮膚可正?；蛘叱史奂t色，偶見背景為藍紫色，皮損密集分布，互不融合，白斑處溫度較低。當患肢處于下垂及受壓時可引發(fā)皮疹或者皮疹更加明顯，而當肢體抬高或解除壓力時，皮疹可減輕或自然消退[8-9]。罕見的病例中，有些患者可有失眠和心動過速。多種疾病可表現(xiàn)為Bier貧血痣，有報道BASCULE綜合征即Bier貧血痣、紫紺及蕁麻疹樣皮損同時出現(xiàn)在機體，其發(fā)生機制目前尚不清楚，推測可能跟嗜酸性粒細胞浸潤有關(guān)[10]；還有學者對結(jié)節(jié)性硬化癥患者進行分析指出14%的患者可合并有Bier貧血痣[11]。另外，單側(cè)痣狀毛細血管擴張可合并Bier貧血痣，由TAN等[12]報道指出，稱為血管性雙斑。該病的實驗室檢查提示血常規(guī)、血清生化、抗核抗體、類風濕因子、凝血功能、尿常規(guī)等未見異常。病變處的組織病理沒有特異性變化，顯示角質(zhì)層呈網(wǎng)籃狀角化，表皮和基底細胞層正常，上皮層可見多發(fā)擴張的毛細血管，血管壁正常，無血管病變、黑色素失禁或明顯炎癥細胞浸潤。激光多普勒測速研究表明紅斑是由血管擴張引起，血流較高，在蒼白區(qū)血管收縮[8]。皮膚鏡下也可看到毛細血管擴張的表現(xiàn)。

2.3 診斷及鑒別診斷 基于該病的典型臨床特征，臨床易診斷該病，但由于該病少見且基層醫(yī)生認識不足，容易與其他的色素減退性疾病相混淆，例如白癜風、特發(fā)性滴狀色素減少癥、白色糠疹、花斑糠疹、炎癥后白斑、銀蓮花痣、貧血痣等。同時，該病又是一些系統(tǒng)性疾病的預表現(xiàn)，故臨床上有條件時也應(yīng)完善動脈超聲多普勒等相關(guān)輔助檢查，以避免忽略系統(tǒng)性疾病的診斷。Bier貧血痣大多數(shù)是特發(fā)的，有一定自限性，無其他臨床癥狀，所以臨床一般不需要治療，亦可試用血管擴張劑，也可采用強脈沖激光治療。如若是因其他系統(tǒng)性疾病引起的皮膚表現(xiàn)，則應(yīng)按系統(tǒng)性疾病規(guī)范治療。

綜上所述，Bier貧血痣臨床少見，因其病因不明及認識不足，臨床容易誤診及漏診，該病大多為特發(fā)性，在排除其他系統(tǒng)性疾病后可作出診斷，有一定自限性，臨床以觀察為主，大多不需要治療，亦可試用血管擴張劑或者激光治療。