陳瑩璐 傅 燕

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

肛瘺是指由于直腸肛門(mén)周?chē)g隙感染、損傷、異物等因素導(dǎo)致形成肛門(mén)直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的異常通路。肛門(mén)部位的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛旁破潰流膿、疼痛不適及肛周瘙癢等，病程遷延難愈。高位肛瘺是指瘺管的通路高度超過(guò)肛門(mén)外括約肌的深層位置（即肛管直腸環(huán)平面）的肛瘺［1］，是肛腸外科常見(jiàn)的疑難病之一。據(jù)目前流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，肛瘺在國(guó)外的發(fā)病率約為8%，國(guó)內(nèi)約為1.67%～3.60%，其中高位肛瘺占肛瘺的5%～10%，目前，手術(shù)掛線療法是治療高位肛瘺的常用方法之一［2-5］。筆者選取2018年1月至2019年6月于重慶市中醫(yī)院肛腸科肛瘺住院患者64例為研究對(duì)象，旨在觀察仙方活命飲藥線掛線治療高位肛瘺的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肛瘺臨床診治指南》［6］高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中關(guān)于肛漏病濕熱下注證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于穩(wěn)定期，無(wú)急性感染癥狀；有明確的內(nèi)口、瘺道、外口的手術(shù)指征［6］；中醫(yī)辨證屬濕熱下注證；年齡18～65歲；愿意參加臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能異常、凝血功能障礙者；妊娠期婦女；伴有特異性感染如結(jié)核、克羅恩病，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等；中藥過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月的本院肛腸科肛瘺住院患者64例。按隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組31例與對(duì)照組33例。治療組男性20例，女性11例；年齡20～61歲，平均（41.28±10.47）歲；病程1.2～5.5年，平均（4.28±1.35）年。對(duì)照組男性23例，女性10例；年齡18～63歲，平均（40.37±9.11）歲；病程1.0～6.5年，平均（4.15±1.37）年。兩組患者性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用仙方活命飲藥線高位掛線治療。組方：白芷3 g，當(dāng)歸尾、貝母、赤芍藥、甘草節(jié)、防風(fēng)、乳香、沒(méi)藥、皂角刺（炒）、天花粉、穿山甲（炙）各6 g，陳皮、金銀花各9 g。熬制為30 mL；“0”號(hào)絲線浸泡藥液1 h應(yīng)用。低位瘺道切開(kāi)高位藥線掛線手術(shù)，其方法是高位肛瘺的瘺管在肛管直腸環(huán)平面以下的部分先切開(kāi)，切開(kāi)的高度至齒線為止，搔刮瘺道和清除腐肉組織，充分引流通暢，在肛管直腸環(huán)平面以上的部分采用仙方活命飲藥線掛線法，掛線的位置高度需達(dá)到瘺管腔頂端部，掛線部分為肛管直環(huán)肌束或部分肛直環(huán)肌束及黏膜等組織。對(duì)照組采取低位切開(kāi)傳統(tǒng)普通橡皮筋掛線治療。方法是高位肛瘺的瘺管在肛管直腸環(huán)平面以下的部分先切開(kāi)，切開(kāi)的高度至齒線為止，搔刮瘺道和清除腐肉組織，充分引流通暢，在肛管直腸環(huán)平面以上的部分采用傳統(tǒng)橡皮筋掛線法，橡皮筋掛線的位置高度需達(dá)到瘺管腔頂端部，掛線部分為肛管直環(huán)肌束或部分肛直環(huán)肌束及黏膜等組織。兩組術(shù)后處理相同，均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3 d預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日流質(zhì)飲食，第2日起進(jìn)普食，便后用溫水坐浴，傷口每日油紗換藥。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)后主要癥狀評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)后第1、3、7日疼痛、腫脹、滲出評(píng)分。采用Lad疼痛評(píng)估量表對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分［8］。腫脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］如下。1分：組織稍隆起，膚紋存在。2分：組織隆起，膚紋模糊。3分：組織明顯隆起，膚紋消失。創(chuàng)面滲液評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］如下。0分：無(wú)滲出液。1分：沾染紗布1～3層。2分：沾染紗布4～6層。3分：沾染紗布在7層以上。2）創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄兩組患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕堅(jiān)實(shí)［9］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)擬定?？傮w臨床療效：療效指數(shù)（n）=（治療前癥狀總評(píng)分－治療后癥狀總評(píng)分）/治療前癥狀總評(píng)分×100%。痊愈：癥狀和體征基本消失（n≥90%）。顯效：癥狀和體征明顯改善（90%＞n≥60%）。有效：癥狀和體征有改善（60%＞n≥30%）。無(wú)效：癥狀和體征無(wú)明顯改善（n＜30%）。痊愈+顯效+有效=總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后主要癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。術(shù)后第3日、第7日兩組疼痛、腫脹、滲出液評(píng)分均較術(shù)后第1日顯著降低（P＜0.05），治療組均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組愈合時(shí)間為（21.46 ±2.12）d，對(duì)照組愈合時(shí)間為（27.84±3.91）d，治療組切口創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后主要癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后主要癥狀評(píng)分比較（分，±s）

與本組術(shù)后第1天比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05

組 別 時(shí)間 疼痛 腫脹 滲液術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天治療組（n=31）對(duì)照組（n=33）2.17±0.64 1.61±0.13*△0.75±0.29*△2.39±0.18 1.85±0.34*1.24±0.36*2.19±0.47 1.63±0.55*△0.72±0.94*△2.41±0.33 1.95±0.40*1.13±0.87*2.32±0.41 1.65±0.43*△0.71±0.56*△2.53±0.39 1.88±0.46*1.02±0.27*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。兩組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

表2 兩組臨床療效比較（n）

高位肛瘺是一種不能自愈的疾病，因其病變部位高而深，主、支管道走形錯(cuò)綜復(fù)雜，深部死腔的臨床特點(diǎn)，被公認(rèn)為肛腸科領(lǐng)域難治性疾病之一。高位肛瘺治療難點(diǎn)就是徹底的清創(chuàng)和肛門(mén)功能的維護(hù)這一對(duì)矛盾。掛線療法用于高位肛瘺能夠有效地預(yù)防術(shù)后肛門(mén)失禁。這項(xiàng)傳統(tǒng)技術(shù)最早的記錄來(lái)自徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，書(shū)中記載作者患肛瘺多年未愈，最后經(jīng)過(guò)掛線法治療后痊愈的過(guò)程：“予患此疾一十七年，遍覽群書(shū)，系遵古法，治療無(wú)功……后遇江右李春山，只用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功”。該書(shū)還詳盡記錄了如何掛線的具體方法：“一漏并三癰，不論瘡孔數(shù)十，但擇近肛者，以馬蓮草探之，若一孔通腸者，先將銀條曲轉(zhuǎn)，探入谷道鉤出草頭，將線六七寸一頭挽成活套扣，以不挽線頭系草上引過(guò)大腸，解線頭穿活口內(nèi)出寸長(zhǎng)，系三錢(qián)四五分鉛錘懸空墜之，坐臥方便使不粘衣，可取速效”。自此以后《外科大成》《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要》等古籍也記載了掛線療法［10］。至今，掛線療法仍是臨床最常用的手段之一，作為高位肛瘺的主流治療方式［11］。這種緩慢切開(kāi)瘺管的方法，具有突出的優(yōu)勢(shì)：在掛線內(nèi)的組織，被掛線逐漸剖開(kāi)的過(guò)程中，創(chuàng)面基底也同步開(kāi)始愈合。括約肌雖然被切斷，但瘢痕組織已經(jīng)固定其斷端，不致因切割而回縮，使分離不會(huì)太大，不會(huì)引起肛門(mén)失禁。通過(guò)“以線代刀”，緩速切割高位經(jīng)括約肌瘺管所涉及的肌層，不僅避免一次性切斷肛門(mén)括約肌出現(xiàn)肛門(mén)功能損傷，并持續(xù)引流深部感染灶，使瘺道引流通暢［12］。瘺管切開(kāi)掛線術(shù)總體治愈率較高，但掛線后創(chuàng)面疼痛明顯，且在傷口修復(fù)期間常需多次緊線，反復(fù)的疼痛折磨讓患者心理及身體受到嚴(yán)重的不良影響。本院肛腸科采用活血化腐生肌、消腫止痛藥物術(shù)中直接作用于創(chuàng)面，減輕術(shù)后疼痛，加速掛線脫落促進(jìn)傷口修復(fù)。基于長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)并根據(jù)肛漏濕熱下注證的特點(diǎn)，選用仙方活命飲原方制成藥線。該方出自宋代名醫(yī)陳自明，見(jiàn)于《校注婦人良方》，由白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍、當(dāng)歸尾、甘草、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒(méi)藥、金銀花、陳皮等組成，具有活血清熱解毒、行氣消腫潰堅(jiān)的作用，主治陽(yáng)證的癰瘍腫毒。前人尊奉本方為“瘡瘍之圣藥”［13］。方中金銀花重用為君，質(zhì)輕味甘寒，功能清熱解毒，解氣分及血分熱毒，芳香開(kāi)散之性助散結(jié)消癰，為癰瘡腫毒陽(yáng)證之要藥。乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸尾、陳皮、赤芍合用通調(diào)氣血、祛瘀行滯，致經(jīng)絡(luò)氣血通達(dá)，則邪氣無(wú)滯留之地，共為臣藥。防風(fēng)、白芷調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，佐助消散癰腫；穿山甲、皂角刺為走竄之品，舒經(jīng)活絡(luò)，透膿消腫，且引藥直達(dá)病處；天花粉、浙貝母散結(jié)化痰消腫，共為佐藥。甘草能調(diào)和諸藥。本方諸藥配伍精妙，行氣活血止痛而不耗正氣，消癰解毒而不耗傷胃氣，散結(jié)消腫而不耗陰液，能活血化腐止痛、清熱解毒散瘀，多方面作用于致病原因，能有效阻斷熱毒、瘀滯，從而化腐生肌促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［14］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示：仙方活命飲水提醇沉液對(duì)病原菌有抑制作用，對(duì)水腫有明顯的抑制作用并促進(jìn)肉芽組織增生［15］；可顯著提高小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬作用，并有刺激和加強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用［16］；能明顯提高其痛閾［17］。由此可見(jiàn)，仙方活命飲具有較好的抗感染、提升免疫功能及止痛作用［18］。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出：采用仙方活命飲藥線有活血化腐生肌之功效，能減輕傷口疼痛［19］，療效顯著，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，大大提高了患者滿意度。本研究臨床觀察時(shí)間較短，病例數(shù)較少，需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更深入廣泛地進(jìn)行臨床研究。