梁佳駒 李朋娟 李紅閣

（1.陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院，陜西 漢中 723000；2.陜西省渭南市中心醫(yī)院，陜西 渭南714000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在病情進(jìn)展過(guò)程中較易因呼吸道感染導(dǎo)致急性加重，已成為導(dǎo)致該類(lèi)患者住院、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重及死亡主要原因［1］。COPD急性加重期（AECOPD）患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息加重、痰量增加及發(fā)熱等多種癥狀，嚴(yán)重影響日常工作生活質(zhì)量［2］。目前西醫(yī)多采用氧療、擴(kuò)張支氣管、激素吸入及抗感染等對(duì)癥干預(yù)，但總有效率仍不足80%［3］。中醫(yī)藥近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于AECOPD臨床輔助治療，并在改善肺功能和癥狀體征方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，且安全性值得認(rèn)可［4］。本研究旨在觀察清熱化痰止咳方輔助西醫(yī)綜合干預(yù)治療AECOPD療效及對(duì)血清淀粉樣蛋白A（SAA）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）水平的影響，為中西醫(yī)結(jié)合方案制定提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［5］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)呼吸病學(xué)》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤75歲；急性病程≤72 h；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近8周應(yīng)用研究相關(guān)藥物者；COPD穩(wěn)定期者；其他呼吸系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2016年1月至2018年5月收治的AECOPD患者共114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各57例。對(duì)照組男性31例，女性26例；年齡42～74歲，平均（61.80±5.43）歲；病程2～10年，平均（5.19±1.34）年。觀察組男性34例，女性23例；年齡40～72歲，平均（60.64±5.20）歲；病程2～11年，平均（5.27±1.37）年。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予西醫(yī)綜合對(duì)癥干預(yù)，包括：氧療；頭孢曲松靜脈滴注，每次2 g，每日1次；異丙托溴銨吸入，每次2噴，每日3次；布地奈德/福莫特羅吸入，每次1吸，每日2次。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用清熱化痰止咳方：生石膏30 g，瓜蔞子30 g，魚(yú)腥草 30 g，麥冬 20 g，淡竹葉 15 g，法半夏 15 g，陳皮15 g，枳實(shí)15 g，竹茹15 g，膽南星12 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，人參10 g，黃芩10 g，甘草6 g。其中腹脹便秘甚者加厚樸15 g，大黃10 g（后下）；身熱氣喘甚者重用石膏50 g，并加桑白皮10 g，麻黃10 g；咳嗽痰多甚者加蘆根30 g，薏苡仁30 g；每日1劑加水200 mL留汁100 mL，早晚分服；兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分包括咳嗽、喘息、發(fā)熱、腹脹滿及胸悶［6］，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表（CAT）和呼吸困難量表（mMRC）［7］。肺通氣功能指標(biāo)檢測(cè)采用上海歐啟電子科技有限公司生產(chǎn)MSA-99型肺功能檢測(cè)儀，包括用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)采用MEDICA Easy Blood Gas全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）。炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)檢測(cè)采用Roche生產(chǎn)Cobas C701型全自動(dòng)生化分析儀，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）及CPP。SAA和NF-κB水平檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］顯效：臨床癥狀體征顯著減輕，中醫(yī)證候積分減分率≥70%。有效：臨床癥狀體征有所減輕，中醫(yī)證候積分減分率為≥40%，＜70%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組患者臨床療效高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽4.01±0.89 0.83±0.17*△3.95±0.85 1.49±0.30*喘息3.94±0.63 0.71±0.18*△3.89±0.60 1.35±0.31*發(fā)熱3.89±0.67 0.79±0.10*△3.95±0.70 1.34±0.33*腹脹滿4.12±0.70 0.86±0.16*△4.17±0.72 1.44±0.36*胸悶3.81±0.84 0.77±0.12*△3.88±0.89 1.35±0.32*

2.3 兩組治療前后CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后兩組CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分較治療前均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CAT評(píng)分29.77±4.04 9.19±1.34*△30.10±4.07 13.45±1.95*mMRC評(píng)分27.34±4.68 0.56±0.10*△2.50±4.73 0.93±3.08*

2.4 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表4。治療后兩組肺部通氣功能指標(biāo)水平較治療前均升高（P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)水平比較（±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）3.06±0.34 2.46±0.70*△1.47±0.32 1.93±0.45*FEV1（%）65.59±4.89 84.02±7.68*△65.42±4.82 77.74±6.10*

2.5 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較 見(jiàn)表5。治療后兩組PaO2和SaO2水平較治療前均升高（P＜0.05），PaCO2水平較治療前下降（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PaO2（mmHg）4.65±0.87 91.10±8.47*△64.70±0.90 80.31±5.85*PaCO2（mmHg）66.27±14.06 40.98±7.51*△67.46±14.25 52.70±10.84*SaO2（%）63.30±4.13 91.98±6.18*△63.14±4.07 84.66±5.39*

2.6 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表6。治療后兩組炎癥細(xì)胞因子水平較治療前均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）21.55±5.44 8.84±1.57*△21.49±5.40 12.17±2.26*PCT（μg/L）0.41±0.10 0.15±0.04*△0.39±0.09 0.22±0.07*CPP（μg/L）2.62±0.52 1.03±0.26*△2.67±0.55 1.45±0.39*

2.7 兩組治療前后SAA和NF-κB水平比較 見(jiàn)表7。治療后兩組SAA和NF-κB水平較治療前均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表7 兩組治療前后SAA和NF-κB水平比較（±s）

表7 兩組治療前后SAA和NF-κB水平比較（±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SAA（mg/L）142.09±15.00 30.65±4.17*△144.14±15.33 51.28±6.46*NF-κB（ng/L）456.20±58.94 314.70±33.20*△459.11±60.35 371.31±41.38*

3 討論

已有研究顯示，AECOPD誘發(fā)因素復(fù)雜，如病毒感染、空氣污染、過(guò)敏原吸入及細(xì)菌感染均可導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)水平上升，氣流明顯受阻，進(jìn)而導(dǎo)致COPD癥狀加重［8］。目前對(duì)于AECOPD發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，部分學(xué)者認(rèn)為異常炎癥反應(yīng)水平在其病情急性加重過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［9］；而NF-κB作為炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)形成信號(hào)通路中關(guān)鍵因子，其可通過(guò)趨化中性粒細(xì)胞介導(dǎo)多種類(lèi)型炎癥反應(yīng)，誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺實(shí)質(zhì)損傷，而血清水平與患者肺部通氣功能和死亡率均呈明顯正相關(guān)［10］。SAA作為免疫調(diào)節(jié)性載脂蛋白，亦具有高效中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集活化效應(yīng)，自身能夠通過(guò)釋放過(guò)量炎癥細(xì)胞因子，刺激炎癥反應(yīng)進(jìn)展，最終導(dǎo)致呼吸道癥狀急性加重［11-12］。

對(duì)于AECOPD患者單純西醫(yī)治療已被證實(shí)無(wú)法獲得滿意氣道阻塞癥狀改善和炎癥反應(yīng)抑制效果，總體癥狀緩解效果欠佳［13］。中醫(yī)學(xué)將AECOPD歸為“肺脹”“痰飲”范疇，病位在肺，并可累及心、腎、脾及大腸等諸臟腑；該病患者病機(jī)呈正虛邪實(shí)特點(diǎn)，正虛為肺脾腎臟虧虛，邪實(shí)則為痰瘀氣滯、六淫外感，而在急性病程中這以邪實(shí)為主［14］；痰熱壅肺證是AECOPD最主要證型，患者除表現(xiàn)為咳、喘及痰多外，還往往合并胸悶、口渴，發(fā)熱、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅舌苔黃膩及脈數(shù)等證候；以上證候皆因邪氣郁久化熱，傳入氣分，傷及氣陰，邪蘊(yùn)肺、胃及大腸所形成的不同表現(xiàn)［15］。故中醫(yī)治療AECOPD（痰熱壅肺證）當(dāng)在化痰平喘基礎(chǔ)上注重清泄氣熱。本研究所用清熱化痰止咳方組分中，淡竹葉、石膏清熱除煩，人參、麥冬益氣養(yǎng)陰生津，法半夏降逆止嘔、化痰止咳；黃芩燥濕解毒，膽南星清熱化痰，陳皮燥濕化痰，枳實(shí)破氣化痰寬胸，瓜蔞子化痰止咳，苦杏仁平喘止咳，浙貝母清熱化痰，竹茹滌痰開(kāi)郁，魚(yú)腥草解毒消癰，而甘草則調(diào)和諸藥亦共奏清瀉熱毒、化痰止咳之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，麥冬提取物能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制氣道平滑肌痙攣，提高肺部通氣量［16］；黃芩可下調(diào)氣道氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，拮抗支氣管組胺釋放［17］；而魚(yú)腥草則具有廣譜抑殺病原體，下調(diào)氣道高反應(yīng)性及阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)等多種作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者臨床療效較對(duì)照組均顯著改善；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、CAT評(píng)分及mMRC評(píng)分較治療前、對(duì)照組均顯著降低；觀察組患者治療后肺部通氣功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及炎癥細(xì)胞因子水平較對(duì)照組、治療前均顯著降低，提示中西醫(yī)結(jié)合療法用于AECOPD患者治療在提高病情控制效果，改善肺部功能、減輕缺氧狀態(tài)及降低炎癥反應(yīng)水平方面具有優(yōu)勢(shì)；額觀察組患者治療后SAA和NF-κB水平較治療前、對(duì)照組均顯著降低，則表明中藥方劑輔助治療AECOPD治療有助于降低SAA和NF-κB水平，筆者認(rèn)為這可能是該方案療效更佳重要機(jī)制所在。

綜上所述，清熱化痰止咳方輔助西醫(yī)綜合干預(yù)治療AECOPD可有效緩解癥狀體征，降低呼吸困難程度，改善肺部功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，并有助于下調(diào)SAA和NF-κB水平。