車艷楠 翁妍珊 曾林生 曾仲意 劉禹翔

（廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

火針屬針灸的傳統(tǒng)療法，火針的治療機(jī)制是使用一定熱度的針具刺激機(jī)體特定穴位，從而起到溫陽、補(bǔ)虛、調(diào)臟腑、溫經(jīng)脈、行氣血之功效?！盎鹩舭l(fā)之”的理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)學(xué)家在該理論指導(dǎo)下，結(jié)合個人經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，創(chuàng)制了“以熱引熱”的治療原則，將火針療法引入到“火熱毒證”的治療中，擴(kuò)大了火針的治療范圍。青竹蛇咬傷屬于中醫(yī)學(xué)“火毒”范疇，其臨床表現(xiàn)以傷口局部紅腫熱痛和明顯的出凝血傾向?yàn)橹?，符合火針的治療范圍?；凇盎鹩舭l(fā)之”理論及火針“以熱引熱”予邪出路的治病機(jī)理，筆者所在醫(yī)院科室采取火針散刺放血治療青竹蛇咬傷患者，發(fā)現(xiàn)其對改善患者凝血功能及肢體局部腫脹癥狀效果明顯。故本研究選取2018至2019年度深圳市中醫(yī)院急診蛇傷病房收治的130例青竹蛇咬傷患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，運(yùn)用火針散刺放血療法對其進(jìn)行治療，觀察其對凝血功能及肢體腫脹程度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018年中國蛇傷救治專家共識》［1］《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識（2016版）》［2］及《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中有關(guān)毒蛇咬傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；有明確毒蛇咬傷病史，經(jīng)專業(yè)人員鑒定為青竹蛇咬傷或患者所述蛇形特點(diǎn)符合青竹蛇特征［4］；符合火毒證的中醫(yī)辨證特點(diǎn)：患肢腫脹疼痛，傷口可見滲血或局部瘀斑、皮膚紫紅等，或合并尿血、便血，甚者口鼻五官、內(nèi)臟出血，舌質(zhì)紅、苔或黃，脈多弦數(shù)或結(jié)代；咬傷至就診時間＜6 h；咬傷部位在四肢；來診前未使用任何外敷、內(nèi)服藥物；就診時無昏迷，能配合治療；年齡18～80歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合竹葉青蛇咬傷特征者；近期使用對止血、凝血系統(tǒng)有影響的藥物者；合并遺傳性出血性疾病及影響凝血功能者；病情嚴(yán)重，來診即有明顯出血傾向或危及生命者；孕婦；對火針散刺放血療法恐懼拒絕，不能配合治療、觀察者；精神異常者。

1.2 臨床資料 選取2018年3月至2019年3月筆者所在醫(yī)院急診蛇傷病房收治住院的明確被青竹蛇咬傷的患者130例。按隨機(jī)分配原則，使用SPSS統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各65例。觀察組男性41例，女性24例；年齡21～73歲，平均（38.91±10.14）歲；蛇咬傷嚴(yán)重程度（SSS）評分參考《2018年中國蛇傷救治專家共識》［1］及《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》［5］進(jìn)行，為（5.13±1.51）分。對照組65例，男性43例，女性22例；年齡18～65歲，平均年齡（36.95±11.38）歲；蛇咬傷嚴(yán)重程度評分（4.73±1.57）分。兩組性別、年齡、嚴(yán)重程度等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組給予傷口局部清創(chuàng)消毒，予破傷風(fēng)抗毒素（蘭州生物制品研究所有限公司，批號201809049）1 500 U肌注預(yù)防破傷風(fēng)，足量抗蝮蛇蛇毒血清（上海賽倫生物，批號20180101）8 000 U靜滴抗蛇毒，靜滴頭孢替安（上海上前新亞，批號190611）+地塞米松（國藥集團(tuán)容生，批號1908201）10 mg抗炎、抗感染，靜推速尿（河南潤弘，批號1904023）消腫排毒，外敷雙黃蛇傷散（批準(zhǔn)文號：粵制字ZB20111286）清熱消腫等基礎(chǔ)治療。2）觀察組在此基礎(chǔ)上，加用火針散刺放血療法：使用賀氏粗火針，火針的直徑1.1 mm，針身長度4 cm，盤龍針柄長約4 cm?；颊呷∽?，將傷口及患肢充分暴露，對傷口周圍及患肢腫脹、疼痛部位進(jìn)行充分消毒。使用酒精燈進(jìn)行燒針，將針體及針尖充分加熱至針體通紅、白亮，然后采用散刺法對準(zhǔn)傷口腫脹部位皮膚迅速刺入、迅速出針；散刺范圍約1 cm2刺一針，深度約為0.5～1.5 cm。操作注意針身刺入的深度與燒針長度基本一致；針后可見深色血液流出，可適當(dāng)放血，不必進(jìn)行壓迫止血，多數(shù)血可自止。若出血量多可適當(dāng)包扎壓迫止血。血止后局部消毒外敷紗塊，避免感染。根據(jù)腫脹程度決定每次治療的放血量，局部輕度腫脹者放血量約為10 mL；局部中重度腫脹者放血量為30～40 mL。隔日治療1次，1個療程共3 d，行針2次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）凝血指標(biāo)：所有患者均于治療前常規(guī)抽取血常規(guī)、生化、凝血4項(xiàng)；治療后24、48、72 h常規(guī)抽取凝血4項(xiàng)；所有檢測項(xiàng)目均由筆者所在醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測，使用儀器為日本SYSMEX公司的CA500血凝儀，試劑由美國DADE BEHRING公司生產(chǎn)。2）肢體腫脹程度檢測：兩組患者均在治療前及治療后24、72 h測量肢體腫脹程度。上肢以患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)上、下7 cm為測量定位點(diǎn)，測量其周徑；下肢以患側(cè)膝關(guān)節(jié)上15 cm、下10 cm為測量定位點(diǎn)，測量其周徑，計算其與健側(cè)肢體的差值；分別計算治療前患側(cè)肢體周徑與治療后72 h的差值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料服從正態(tài)分布，以（）表示，先對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，組間各參數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計繪圖采用Grap hpad Prism 8制作。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組凝血功能改善情況比較 見表1。兩組患者被青竹蛇咬傷后均表現(xiàn)出一定程度的凝血時間延長。兩組治療前凝血功能差別不大（P＞0.05），治療72 h后，兩組凝血功能均優(yōu)于治療前（均P＜0.05），均逐漸恢復(fù)，且觀察組治療72 h后凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）與對照組比較均改善（均P＜0.05）。從圖1中可知兩組患者凝血功能指標(biāo)的變化趨勢，觀察組治療前后凝血指標(biāo)的改善較對照組明顯。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療72 h后比較，△P＜0.05

組別治療組（n=65）對照組（n=65）時間治療前治療72 h后治療前治療72 h后TT（s）41.79±2.07 15.43±3.65*△41.63±1.65 28.53±8.0*PT（s）30.76±2.23 13.49±4.20*△30.60±1.95 15.64±5.07*APTT（s）53.71±2.24 27.97±2.47*△53.76±1.82 38.71±3.10*Fib（g/L）1.73±0.67 2.30±0.69*△1.80±0.52 1.79±0.21*

2.2 兩組肢體腫脹程度改善情況比較 見表2。兩組治療前的肢體腫脹程度比較差別不大（P＞0.05）。治療24、72 h后，觀察組肢體腫脹程度均較對照組明顯改善（均P＜0.05）。觀察組肢體腫脹消退時間快于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肢體腫脹程度改善情況比較（cm，±s）

表2 兩組治療前后肢體腫脹程度改善情況比較（cm，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療同期比較，△P＜0.05

組別治療組對照組n 65 65治療前3.23±0.76 3.33±0.70治療24 h后1.49±0.26*△1.80±0.34*治療72 h后0.34±0.11*△0.52±0.15*腫脹消退時間（d）6.44±1.06△7.02±0.96

3 討 論

據(jù)報道，全世界每年約有500萬人被毒蛇咬傷，導(dǎo)致極高的致殘率和死亡率，毒蛇咬傷目前已成為常見的臨床急癥之一。據(jù)統(tǒng)計每年我國被蛇咬傷者已達(dá)10萬次以上，其中約有30%患者最終致殘或喪失勞動力，而死亡率甚至高達(dá)5%～10%［6］。蝮蛇是我國分布很廣的蛇種之一，按生物學(xué)分類，其可分為尖吻蝮、江浙蝮和青竹蛇三類，雖分類繁雜，但其毒液的致毒成分及生物學(xué)效應(yīng)卻相差不大，患者被咬傷時，蝮蛇單次的排毒量是致死量的0.8～1.5倍左右，故其臨床癥狀輕重不等；青竹蛇咬傷多表現(xiàn)為凝血功能異常、彌散性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重者可危及生命。深圳市所在的嶺南地區(qū)青竹蛇分布最廣泛，青竹蛇咬傷患者占全年蛇傷患者總數(shù)的89.3%［7］。青竹蛇咬傷患者多表現(xiàn)為凝血時間延長，通過監(jiān)測凝血功能變化可有效評估其病情嚴(yán)重程度及臨床治療效果。

“火郁發(fā)之”的治療原則源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其提出了針對火郁之病“因勢利導(dǎo)”的治療準(zhǔn)則。后世醫(yī)學(xué)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下結(jié)合個人經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，創(chuàng)制了針對“火郁之病”行發(fā)汗、升散、宣發(fā)、疏導(dǎo)等因勢利導(dǎo)、引邪外出的治療方法，使得該治療原則在臨床各科得到了極大的發(fā)揮。中醫(yī)治療疾病有正治、反治的區(qū)分，其中《素問》提出的“治寒以熱，治熱以寒”是為正治之法，所謂“反治法”即順疾病之表現(xiàn)而治療，即治寒以寒、治熱以熱。

火針又稱燔針、悴刺、燒針、白針、煨針。臨床上火針多用于治療寒證，而最早提出火針治療熱證的是唐代醫(yī)家孫思邈，其針對“外癤癰疽”使用火針治療，從而擴(kuò)展了火針的診療范圍。正如《理瀹駢文》所言，熱證用熱，一方面可“得熱則行”，另一方面，能以熱引熱，從而使熱邪外出。國醫(yī)大師賀普仁教授歸納火針的作用為“熱證行火針可以熱引熱；虛證宜針以鼓舞正氣”［8］。由此可見，“以熱引熱”的治療思路具有悠久的歷史淵源和深厚的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究報道火針對于一些“熱性”疾病，諸如帶狀皰疹、丹毒、痛風(fēng)急性發(fā)作、癌性疼痛等病均有較好的療效［9-10］，火針的熱度進(jìn)入體內(nèi)，可激發(fā)機(jī)體經(jīng)氣，振奮機(jī)體陽氣，使病變部位氣機(jī)通暢，瘀血消散；同時借火針的火熱之力，強(qiáng)開機(jī)表門戶，引熱毒外出，即所謂“火郁發(fā)之”［11］。

青竹蛇咬傷中醫(yī)辨證為火毒證，火毒入血，血熱熾盛，耗陰動血，迫血妄行，導(dǎo)致各個部位臟器出血。《普濟(jì)方》記載“夫蛇，火也。熱氣炎極，為毒至甚?！薄侗静菥V目》中就有“蛇雖陰類，卻為火口”的記載，歷代醫(yī)家早已明確指出蛇毒屬火毒范疇。其臨床表現(xiàn)以傷口局部紅腫熱痛和明顯的出凝血傾向?yàn)橹?，如皮下出血、瘀斑、牙齦、鼻腔出血，甚至內(nèi)臟出血如消化道出血、腦出血等，實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為凝血時間明顯延長和Fib顯著降低等［7］。而傷口局部的疼痛腫脹，多為毒蛇咬傷后火毒內(nèi)攻，灼傷肌膚血絡(luò)所致。

目前臨床上治療青竹蛇咬傷，除了常規(guī)使用抗蛇毒血清、地塞米松及局部外敷藥物外，中醫(yī)治療思路仍著眼于瀉火解毒、涼血止血。筆者所在單位為深圳市唯一的蛇傷救治中心。筆者所在醫(yī)院科室多年來使用自制的蛇傷涼血合劑、蛇毒清合劑、雙黃蛇傷散等治療青竹蛇咬傷，對改善患者凝血功能及癥狀效果明顯［12］。也有部分臨床報道使用熱毒寧注射液、蛇傷膠囊等具有清熱止血、涼血解毒功效的方藥治療青竹蛇咬傷［4，13］，有一定臨床效果，但是即使使用以上治療方案，患者的凝血時間也往往明顯延長，且伴有嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥，往往不可避免要輸血治療；且大部分患者肢體腫脹明顯，腫脹消退時間較久，延長了患者的住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“火郁發(fā)之”是火針散刺放血療法治療青竹蛇咬傷的理論依據(jù)。本研究結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理念及火針治療熱病的思路，針對青竹蛇咬傷急性期的火毒內(nèi)盛，使用火針散刺放血，一方面取“以熱引熱”“菀陳則除之”之意，可通經(jīng)活絡(luò)止痛、清熱解毒、化瘀消腫，予蛇毒以出路，拔毒邪外出，宣散郁熱腫脹；另一方面，火針針身較粗，借助火力，火針局部散刺后針孔一般不會立刻閉合，局部蛇毒及炎性物質(zhì)可隨血液一起排出體外，減少蛇毒對凝血系統(tǒng)的破壞［14］，改善凝血功能，甚至避免輸血，縮短病程。此外，火針燒灼局部既可以進(jìn)一步破壞殘留的蛇毒，同時通過引起一定的炎性反應(yīng)，從而進(jìn)一步增強(qiáng)傷口局部非特異性的炎癥反應(yīng)和防御機(jī)能［8，14-15］，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫力［11］。有研究報道火針可抑制白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子趨化，從而阻斷其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)［16］；火針的熱刺激可促進(jìn)局部炎癥組織水腫、滲出、增生等病理變化，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞-體液免疫，促進(jìn)細(xì)胞代謝與修復(fù)；其通過調(diào)節(jié)外周、中樞的神經(jīng)遞質(zhì)如五羥色胺等的濃度，從而起到鎮(zhèn)痛作用［17-18］。

本研究示，青竹蛇咬傷患者早期予以腫脹部位火針散刺放血，不僅可改善肢體腫脹程度，而且可明顯改善凝血功能，降低患者出血及輸血的風(fēng)險，縮短治療時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力?；疳樕⒋谭叛糜谥委熐嘀裆咭?，豐富了“火郁發(fā)之”的理論內(nèi)涵，拓展了“火郁發(fā)之”的治療手段，擴(kuò)大了火針療法的臨床應(yīng)用范圍，對臨床治療具有重要價值。