雷程翔 殷繼超 胡興律 魏 帆 許 磊 陳玉輝 王墉琦 王 軍

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西省西安市中醫(yī)院，陜西 西安 710000；3.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710000）

足底筋膜炎（PF）在中醫(yī)學(xué)屬于跟骨痛癥的范疇。其發(fā)病率約世界人口的10%，發(fā)病年齡以50歲居多［1］。臨床癥狀主要以足部疼痛為主，疼痛部位以足跟底內(nèi)側(cè)；疼痛多為刺痛、酸脹痛或燒灼樣痛，典型表現(xiàn)為晨起后或長時間休息后行走時的第一步開始感到足跟部疼痛難忍，患者經(jīng)過一段時間的耐受后癥狀有所減輕，但如果再次長時間、連續(xù)行走或長時間站立后足跟部疼痛將再次出現(xiàn)［2］。關(guān)中李氏骨傷流派是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科陜西省首屆名老中醫(yī)李堪印教授創(chuàng)立的。李堪印教授通過多年的臨床經(jīng)驗，將現(xiàn)代解剖學(xué)與中醫(yī)正骨理筋理論相結(jié)合，提出了整體手法和局部手法相結(jié)合的關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法，此手法的療效在大量PF患者身上得到了證實。

臨床中發(fā)現(xiàn)PF患者急性炎癥期行走時可有明顯跛行，慢性變性期患者雖有疼痛，但行走時看起來與健康人無異，醫(yī)師無法直觀看出差異［3］。因此本次實驗選取步態(tài)分析系統(tǒng)可以通過檢測精準(zhǔn)數(shù)據(jù)觀察下肢行走模式的改變。三維步態(tài)分析也稱為量化步態(tài)分析或計算機(jī)輔助的步態(tài)分析［4］。步態(tài)分析系統(tǒng)可以通過時間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動學(xué)參數(shù)等多個數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分析，此技術(shù)在國際上得到了越來越多的認(rèn)可。因此本試驗以探討步態(tài)分析參數(shù)與PF的關(guān)系，觀察PF患者治療前后的參數(shù)差異和與健康人步態(tài)參數(shù)的差異，探討PF患者步態(tài)參數(shù)的意義。為后續(xù)基于三維步態(tài)分析技術(shù)對關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法治療PF的臨床研究和療效評價體系建立實驗方法、數(shù)據(jù)支撐和參考指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國物理治療協(xié)會骨科分會臨床實踐指南（2014年修訂版）［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60歲；晨起時足跟部疼痛劇烈，疼痛與負(fù)重、長時間行走具有相關(guān)性；在足底筋膜附著處可查及明顯壓痛；既往無手術(shù)治療史及注射史；自愿參加試驗，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有踝關(guān)節(jié)、跟骨骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎；由于神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致肌肉萎縮者；癔病患者；拒絕選擇本研究治療方案者；不理解本次試驗者；近3個月有接受相關(guān)治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年9月至2019年3月就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診確診為PF患者64例作為治療組，其中男性31例，女性33例；年齡30～77歲，平均（46.40±8.60）歲；病程3～120個月，平均（26.52±32.08）個月；平均身高（1.60±0.05）m；平均體質(zhì)量（67.4±8.6）kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.1±2.3）kg/m2。招募本院64例健康職工為健康組。其中男性34例，女性30例；年齡22～69歲，平均（41.50±14.60）歲；平均身高（1.60±0.05）m；平均體質(zhì)量（66.1±12.2）kg；BMI指數(shù)（23.1±3.2）kg/m2。兩組患者在年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法進(jìn)行治療，保持室內(nèi)溫度為25～28℃，囑患者取仰臥位，并身心放松、呼吸調(diào)勻，配合治療師進(jìn)行治療。首先實施整體手法，運(yùn)用旋髖、旋膝、旋踝、牽抖下肢等方法對雙側(cè)下肢力線進(jìn)行調(diào)整。然后運(yùn)用局部手法，對雙側(cè)髖、膝、下脛距、足跗骨等關(guān)節(jié)進(jìn)行局部病灶的關(guān)節(jié)松動。最后對于足跟部和跟腱部位以及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的疼痛點(diǎn)進(jìn)行局部點(diǎn)按，進(jìn)行局部痛點(diǎn)釋放。整體操作時間以10 min為宜，要求盡量在患者微痛的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和松動。對于痛點(diǎn)釋放要求手法輕柔，中病即止，避免造成明顯的疼痛。治療頻率為隔2日1次，連續(xù)治療5次后觀察療效。

1.4 檢測方法 三維步態(tài)分析硬件子系統(tǒng)主要組成部分有跑步機(jī)、體感傳感器、支撐云臺、計算機(jī)。軟件部分基于.NET平臺進(jìn)行源碼開發(fā)實現(xiàn)，主要有主調(diào)界面、步態(tài)數(shù)據(jù)采集模塊、步態(tài)數(shù)據(jù)預(yù)處理模塊、步態(tài)評估模塊4個界面及其后臺代碼組成。為捕捉人體三維運(yùn)動信息來描述人體行走步態(tài)，選取微軟Kinect體感傳感器進(jìn)行步態(tài)采集，可無接觸捕捉人體骨骼節(jié)點(diǎn)空間運(yùn)動軌跡，但其有效測試距離為1.0～4.5 m，受試者應(yīng)在傳感器前側(cè)1.0～4.5 m處進(jìn)行測量，導(dǎo)致只能測試單步態(tài)周期，容易產(chǎn)生實驗偶然性，為解決該問題，將跑步機(jī)與體感傳感器結(jié)合，將跑步機(jī)置于Kinect前側(cè)視野范圍內(nèi)并且相對不動，從而使受試者保持在傳感器的視野范圍內(nèi)，同時對步態(tài)測試環(huán)境進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。為減少跑步機(jī)對受試者的遮擋，將跑步機(jī)前側(cè)控制臺改裝至旁側(cè)，為方便調(diào)節(jié)高度與旋轉(zhuǎn)角度，給傳感器提供多自由度調(diào)節(jié)支撐云臺。上位機(jī)對傳感器進(jìn)行控制并完成步態(tài)數(shù)據(jù)傳輸，因此本系統(tǒng)選取Thinkpad控制計算機(jī)，并完成傳感器控制、數(shù)據(jù)保存、數(shù)據(jù)后處理、結(jié)果顯示等功能。研究人員將步態(tài)分析儀器調(diào)試連接至正常工作模式。受試者在踏步臺上，以自身平時走路的姿勢和速度行走。記錄患者行走時的影像及參數(shù)資料并保存?；颊咦呗窌r長為3 min。步態(tài)分析系統(tǒng)由西安交通大學(xué)提供。

1.5 觀察指標(biāo) 1）三維步態(tài)分析：單步時間、跨步時間、站立相時間、擺動相時間、站立比、擺動比、雙支撐比、髖關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動角度、膝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動角度、踝矢狀面運(yùn)動角度、單步長、跨步長。2）疼痛評分采用：視覺模擬量表（VAS）［6］評分作為首選疼痛評分，以10分法表示，分值范圍0～10分。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，疼痛程度越重，VAS高分?jǐn)?shù)越高。對患者治療前、治療后進(jìn)行評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示（%），采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，時間節(jié)點(diǎn)比較采用獨(dú)立t檢驗，組間對比采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療前后VAS評分比較 治療組患者治療前 VAS評分（7.45±1.23）分，治療后為（4.74±1.79）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療組治療前后與健康組三維步態(tài)數(shù)據(jù)比較 見表1。治療組治療前與健康組比較，膝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動角度與踝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動角度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后各項數(shù)據(jù)與健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前與治療后比較單步時間、跨步時間、擺動相時間、單步長、跨步長、膝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動角度、踝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動角度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療組治療前后與健康組三維步態(tài)數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 治療組治療前后與健康組三維步態(tài)數(shù)據(jù)比較（±s）

與健康組比較，?P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05

組別健康組治療組n 64 64時間治療前治療后單步時間（ms）575.84±55.41 566.62±41.49 575.53±47.15△跨步時間（ms）1 151.68±107.49 1 134.97±78.78 1 151.74±92.57△站立相時間（ms）712.42±77.35 702.66±61.81 714.59±3.23擺動相時間（ms）444.47±47.86 432.33±28.54 437.25±30.28△雙支撐相時間（ms）273.21±57.67 269.14±52.66 277.69±62.98站立比（%）61.81±1.98 61.84±1.95 61.95±2.06擺動比（%）38.19±1.98 38.16±1.95 38.06±2.06雙支撐比（%）23.59±3.69 23.58±3.67 23.88±3.96髖關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動范圍（°）40.726±4.491 41.495±5.897 40.794±5.706膝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動范圍（°）45.239±4.302 42.716±3.991*44.538±3.952△踝關(guān)節(jié)矢狀面運(yùn)動范圍（°）47.832±15.451 41.748±12.441*46.002±8.896△單步長（m）0.32±0.03 0.31±0.03 0.31±0.03△跨步長（m）0.63±0.58 0.62±0.04 0.63±0.05△

3 討 論

關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法是將整體手法（旋轉(zhuǎn)牽搖法）和局部手法（病灶關(guān)節(jié)松動法）相結(jié)合的一種正骨理筋手法。李堪印教授認(rèn)為腎主骨，肝主筋，筋附著于骨，與運(yùn)動密切相關(guān)，提出“筋束骨，骨長筋”理論，將之與“骨錯縫，筋出槽”相對應(yīng)，關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法治療目的是恢復(fù)下肢正常力線，改善髖、膝、關(guān)節(jié)活動度。再通過局部手法用小關(guān)節(jié)松動手法治療，松動下脛距關(guān)節(jié)改善踝關(guān)節(jié)活動度，松動足跗骨關(guān)節(jié)緩解跖筋膜張力，恢復(fù)足部相關(guān)肌肉、筋膜、韌帶間的結(jié)構(gòu)關(guān)系以達(dá)到止痛、正骨、理筋、強(qiáng)肌肉、調(diào)氣機(jī)的作用。

我們應(yīng)用關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法治療PF，取得了很好的療效，但以往的研究中大多是通過主觀指標(biāo)來判定療效，如VAS評分、FAAM踝關(guān)節(jié)活動量表等［7］。疼痛是PF患者的典型癥狀之一，但疼痛是一種主觀感受，主觀性很大，步態(tài)分析指標(biāo)可作為客觀的參考指標(biāo)，通過觀察步態(tài)分析指標(biāo)的變化，觀察患者哪些指標(biāo)得到了改善?？臻g參數(shù)上，單步長是指行走時單側(cè)足跟先后著地時兩點(diǎn)間的縱向直線距離?？绮介L也稱步幅，指同一側(cè)足跟前后連續(xù)兩次著地點(diǎn)間的縱向直線距離，相當(dāng)于左右兩個步長相加［8］。通過正骨手法治療后，疼痛明顯減輕，避痛步態(tài)得到改善，使患者每一步距離邁得更遠(yuǎn)，因此，在步態(tài)數(shù)據(jù)上看，治療前后單步長與跨步長距離均有所增加［9］。時間參數(shù)上，擺動相是指步態(tài)周期中足與地面沒有接觸的時期［10］。擺動相的目的是抬起自身、向前移動完成步幅的長度為下一個支撐階段做好準(zhǔn)備，是為了完成下肢的前進(jìn)。因此，擺動相時間增加標(biāo)志著下肢的擺動相對更加穩(wěn)定。運(yùn)動學(xué)參數(shù)上，關(guān)節(jié)活動角度指在一個步態(tài)周期中各個關(guān)節(jié)所運(yùn)動的角度范圍［11］，對于行走模式改變來說，關(guān)節(jié)在矢狀面上的異常最為明顯，也是臨床中考慮最多的，因此，此次討論的是各關(guān)節(jié)在矢狀面運(yùn)動角度的變化。膝關(guān)節(jié)是構(gòu)成下肢的主要節(jié)段，任何微小的運(yùn)動都會導(dǎo)致足或身體位置發(fā)生顯著變化［12］。因此膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性是正常步行模式中的主要因素，在對患者進(jìn)行整體手法搖膝的過程中，要將掌心放于腓骨頭處，用掌跟頂住腓骨上端，旋膝搖動時多能聽見上脛腓關(guān)節(jié)的彈響，說明腓骨是有錯位的。腓骨小頭處有股二頭肌長頭、股二頭肌短頭、比目魚肌、腓骨長肌、脛骨后肌等在此附著，因此，在糾正了上脛腓關(guān)節(jié)的錯位后，該處附著點(diǎn)的肌肉也得到松解，肌肉松解、膝關(guān)節(jié)的活動范圍角度也有所增大。Inman強(qiáng)調(diào)術(shù)語“踝關(guān)節(jié)”應(yīng)是距下關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)之間的相互作用［13］。在支撐相和擺動相上，距下關(guān)節(jié)都有活動，支撐相中的運(yùn)動更為重要，它影響著整個下肢的負(fù)重力線［4］。手法操作中，術(shù)者雙手對患足踝部形成上下環(huán)抱之勢，沿患肢縱軸方向向遠(yuǎn)端牽拉3～5 s，瞬間發(fā)力牽拉，可聽見明顯的彈響，彈響聲往往來自距下關(guān)節(jié)與跟腱附近，腓腸肌與比目魚肌合并形成肌腱，這兩組肌纖維橫向旋轉(zhuǎn)。跟腱的大多數(shù)纖維都是由比目魚肌提供的［14］，說明手法糾正了距骨、跟骨與跟腱的錯誤位置，松解了腓腸肌與比目魚肌以及踝周的肌肉，腓腸肌與比目魚肌肌肉緊張度下降可引起步幅的增大［15］。踝周肌的功能是控制足的關(guān)節(jié)，在踝關(guān)節(jié)，其唯一作用是當(dāng)肌腱力線突變發(fā)生緊縮時維持低水平的穩(wěn)定性。力線糾正后，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動角度增大。Manuel認(rèn)為踝關(guān)節(jié)活動范圍的減少是生物力學(xué)改變的主要原因［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法治療PF患者的VAS評分及各步態(tài)分析指標(biāo)均有所改善，其手法可能的機(jī)制為：通過局部痛點(diǎn)釋放，解除疼痛的抑制。通過手法搖髖、膝、踝，糾正下肢正常力線，使膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍肌肉更容易被松解激活，獲得了較好的肌肉力量，增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，步幅增加。

綜上所述，關(guān)中李氏骨傷流派關(guān)節(jié)理筋手法具有良好的治療效果，同時手法具有費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)、易于推廣的優(yōu)勢。但本次實驗不足之處在于，PF患者僅在癥狀最明顯的時候在步態(tài)數(shù)據(jù)上與健康人有明顯差別，但痛閾較低的患者在能夠耐受疼痛的情況下，采集步態(tài)數(shù)據(jù)與健康人無異。