王金河

(霸州市第二醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河北 霸州 065700)

根分叉病變是牙周炎累及多根牙的常見病變，主要特點為牙周袋形成、附著喪失及牙槽骨吸收，進一步發(fā)展可出現(xiàn)牙齒松動甚至脫落。常規(guī)治療包括齦上潔治、齦下刮治以及根面平整術(shù)等，但由于根分叉區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，菌斑控制和結(jié)石清除困難，一般的基礎(chǔ)治療很難達到滿意的治療效果[1]。Er∶YAG 激光高效、可控，具有良好的牙石清除能力，且穿透力較弱，不會損傷牙根面結(jié)構(gòu)[2,3]。引導(dǎo)組織再生術(shù) (guided tissue regeneration,GTR) 能夠誘導(dǎo)牙周組織再生,但其療效受根分叉區(qū)菌斑控制的影響。有研究[4]表明，利用錐形束 CT對根分叉病變進行測量，有助于準確了解磨牙骨缺損情況和客觀判斷預(yù)后。本研究擬采用錐形束CT對Er∶YAG激光聯(lián)合引導(dǎo)組織再生術(shù)治療根分叉病變的療效進行評估,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取口腔門診下頜磨牙根分叉患者30例，其中男 19例、女11例，年齡 17～53歲。納入標準：①符合慢性牙周炎診斷標準[5]；②參照Hamp’s分度法[6]，錐形束CT診斷為Ⅱ度根分叉；③基礎(chǔ)治療后的根分叉區(qū)仍有≥5 mm深度的牙周袋，水平探診深度≥3 mm；④口腔衛(wèi)生狀況良好；⑤無全身系統(tǒng)性疾病。排除標準:①妊娠和哺乳期婦女、吸煙及夜磨牙者；②根分叉區(qū)牙體組織破損、牙髓壞死；③錐形束CT投照區(qū)有金屬冠或銀汞充填體者；④手術(shù)治療的其他非適應(yīng)證。

1.2 隨機分組

共納入30例慢性牙周炎患者，包括40個下頜磨牙和62個根分叉病變。其中10例各有2個下頜磨牙，采取隨機分口方法分入兩組(C組和L組)進行研究；其余20 例各有1個下頜磨牙，直接隨機分入兩組進行研究。C組包括20個下頜磨牙，有30個根分叉 (頰側(cè) 16個、舌側(cè)14個)；L組包括20個下頜磨牙，有根分叉32個(頰側(cè) 18個、舌側(cè)14個)。C組采用單純GTR治療；L組采用Er∶YAG 激光聯(lián)合GTR治療。

1.3 治療方法

①牙周炎基礎(chǔ)治療后復(fù)查，使用錐形束CT對下頜磨牙實施CT掃描測量，獲得根分叉病損范圍及病損程度數(shù)據(jù)。掃描層厚0.5 mm、時間17.2 s。所有讀片均由同一名影像學(xué)醫(yī)師在同一顯示器上完成。②C組根面平整術(shù)后，填塞瑞士蓋氏Bio-Oss骨粉覆蓋骨膜，齦瓣手術(shù)復(fù)位后行懸吊縫合。L組根面平整術(shù)后，采用 Er∶YAG 激光(KEY Laser 3口腔水激光治療儀，德國Kavo公司) 清除根分叉病變組織及齦下結(jié)石，脈沖能量為60 mJ，頻率為20 Hz,然后填塞瑞士蓋氏Bio-Oss骨粉覆蓋骨膜，齦瓣手術(shù)復(fù)位后行懸吊縫合。兩組術(shù)后均服用抗生素及用洗必泰溶液漱口1周，術(shù)后1個月復(fù)診。

1.4 評價指標

臨床觀察指標：手術(shù)前和手術(shù)后1年時對根分叉病變臨床指標進行測定，包括齦溝出血指數(shù)(SBI)、牙齦退縮(GR，齦緣至釉牙骨質(zhì)界的距離)、角化齦寬度(KG，齦緣至膜齦聯(lián)合的距離)、牙周探診深度(PPD，齦緣至牙周袋底的距離)、水平附著喪失(CAL-H，根分叉平面最深處至開口的距離)、垂直附著喪失(CAL-V，牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離)，檢查工具為Florida牙周探針和Naber探針。齦溝出血指數(shù)記分標準：0=輕探齦溝后不出血；1=探診后點狀出血；2=探診后線狀出血；3=探診后出血嚴重或自發(fā)性出血。

錐形束CT測量指標：參照根分叉處釉牙骨質(zhì)界、根分叉開口、根分叉區(qū)骨袋底、根分叉區(qū)骨嵴頂、根分叉水平骨缺損最深處等錐形束CT標志點，測定垂直骨喪失(BL-V，根分叉骨吸收最低處至根分叉口垂直距離)和水平骨喪失(BL-H，根分叉開口平面骨缺損最深處至根分叉口距離)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后臨床觀察指標比較

兩組手術(shù)前SBI、GR、KG、PPD、CAL-H、CAL-V比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后1年復(fù)診，SBI均減小(P<0.05)，GR均增大(P<0.05)，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。兩組手術(shù)后1年的PPD、CAL-H、CAL-V較術(shù)前均有下降(P<0.05)，但L組變化程度大于C組(P<0.05)。兩組手術(shù)后1年的KG與手術(shù)前相比無明顯變化(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后臨床觀察指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后錐形束CT測量指標比較

兩組手術(shù)前的BL-V、BL-H比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1年的BL-V、BL-H均明顯改善(P<0.05)，且兩組改善幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后錐形束CT測量指標比較

3 討論

根分叉病變常用評估指標包括水平骨喪失、垂直骨喪失、牙槽骨剩余量、根柱長度、根分叉角度等。臨床工作中,根分叉病變的評估主要依靠臨床探診及根尖片,但臨床探診易受根分叉角度、位置及軟組織炎癥水平的影響；而由于牙根形態(tài)變化、牙槽骨等因素的制約，根尖片診斷也有一定的局限性,因此二者無法準確反映病損的三維破壞情況[7,8]。錐形束CT與傳統(tǒng) CT 相比，具有轉(zhuǎn)速快、體積小、照射劑量低、耗費低等優(yōu)點，可為根分叉病變的診斷提供較為準確的三維信息。有研究[9]證實，錐形束CT診斷根分叉病損程度的敏感度顯著高于臨床探診輔以根尖片，將有可能成為分析診斷根分叉病損的有效測量工具。

GTR能夠引導(dǎo)具有附著功能的牙周膜細胞占領(lǐng)牙根面，促進根分叉病變周圍組織的再生，但再生效果受骨缺損程度、填充材料、術(shù)區(qū)清創(chuàng)等諸多因素的影響。對于Ⅱ度根分叉病變且有足夠牙齦高度的患者，GTR有一定療效[10]。近年來，激光越來越廣泛地應(yīng)用于口腔領(lǐng)域，并已成為牙周疾病治療的新手段。Er∶YAG 激光是一種波長2940 nm的固體脈沖激光，與水和羥基磷灰石的吸收峰值接近，含水環(huán)境中較其他類型激光的能量更易吸收，短時間內(nèi)汽化產(chǎn)生的體積突變可生成高壓能量，促使照射區(qū)域堅硬組織發(fā)生微爆炸，從而起到齦下牙石清除和牙周病原菌死亡的治療效果[11]，同時水冷卻可以吸收激光照射產(chǎn)生的過多能量，防止對鄰近組織造成熱損傷[12]。有研究[13]表明Er∶YAG 激光應(yīng)用于慢性牙周炎保守治療,能夠顯著減小PPD、減輕臨床附著水平及探診出血,明顯改善臨床指數(shù),且優(yōu)于傳統(tǒng)器械治療；此外Er∶YAG 激光照射還可以去除80%以上的脂多糖從而產(chǎn)生殺菌作用[14]。

本研究中采用的Er∶YAG激光的工作頭不像傳統(tǒng)牙鉆或器械直接觸碰病損部位，為非接觸式的加工模式，不會產(chǎn)生裂隙和熱效應(yīng)改變，更有利于牙周組織再附著。L組GR及KG與C組相比無明顯變化，提示Er∶YAG 激光對牙齦狀況不會產(chǎn)生明顯影響。兩組術(shù)后SBI減輕，可能與袋內(nèi)壁上皮和炎癥組織去除有關(guān)。術(shù)后1年GR明顯加大有利于術(shù)后效果維持，而KG略有下降也與GR有關(guān)。L組錐形束CT測量指標 BL-V、BL-H及臨床指數(shù)PPD、CAL-H、CAL-V等改善情況優(yōu)于C組，說明激光與GTR聯(lián)合應(yīng)用于根分叉的治療可以取得更滿意的臨床療效。

綜上所述，錐形束CT作為根分叉的有效診斷工具，可以在無創(chuàng)條件下客觀準確地評估術(shù)前病變真實情況和療效，避免臨床測量誤差及二次手術(shù)可能帶來的創(chuàng)傷。但錐形束CT掃描范圍有限，無法完全反映整個頜骨的情況，而且當掃描區(qū)有金屬冠存在時會引起偽影，這是其臨床應(yīng)用的局限之處。