韓煜雯，鄭艷莉*，陳麗平，魯曉燕，韓 云，尤 珺，張忠新

(1.南通市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226000；2.南通市第一人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 南通 226000)

自我國“二孩”政策開放以來，剖宮產(chǎn)后再次懷孕的女性隨之增加[1]，因而伴發(fā)的并發(fā)癥也日益增多[2]。兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指有剖宮產(chǎn)病史的孕婦，此次懷孕為前置胎盤，孕婦的妊娠風(fēng)險增加。PPP常伴有胎盤植入，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血、周圍臟器損傷、子宮破裂甚至母嬰死亡等嚴重并發(fā)癥[3]，嚴重者可導(dǎo)致子宮被切除，產(chǎn)婦的生活質(zhì)量受到嚴重影響[4]。影像學(xué)檢查是孕期篩查及疾病診斷的常用手段，本研究應(yīng)用經(jīng)腹部超聲(transabdominal ultrasound)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷PPP患者，并研究了二者聯(lián)合的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年8月我院收治的PPP患者270例。納入標準：(1) 臨床病理資料齊全；(2) 產(chǎn)后確診；(3) 前次分娩有剖宮產(chǎn)史；(4) 對本研究知情同意。排除標準：(1) 合并自身免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；(2) 合并重要器官功能障礙者；(3) 合并惡性腫瘤者。根據(jù)所采取的影像學(xué)方法將孕婦分為3組，經(jīng)腹部超聲組90例，MRI組90例，聯(lián)合組患者90例。3 組孕婦的一般資料比較具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 三組孕婦一般資料比較 (x±SD)

1.2 儀器與方法

1.2.1檢查儀器

采用Philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5 MHz～8.0 MHz。MRI檢查采用Philips Achieval 1.5T超導(dǎo)磁共振成像掃描儀，掃描序列：T1WI、T2WI、BTFE、DWI，軸位、矢狀位、冠狀位依次進行掃描。

1.2.2檢查方法

在妊娠32～34周分別進行經(jīng)腹部超聲及MRI檢查。經(jīng)腹部超聲診斷：檢查前讓孕婦適度充盈膀胱，檢查時取仰臥位，應(yīng)用探頭確定孕婦子宮頸管位置，找到“V”形內(nèi)口之后，仔細觀察孕婦的宮頸內(nèi)口以及胎盤下緣位置關(guān)系，記錄二者間的距離并進行分型，見圖1。經(jīng)MRI診斷：孕婦呈平臥體位，設(shè)定掃描部位為腹部，掃描重復(fù)時間：7.2 ms，回波時間：3.6 ms，掃描層厚：7 mm，掃描后分析胎盤絨毛的侵入及子宮肌層信號情況，見圖2。經(jīng)腹超聲及MRI聯(lián)合檢查：綜合分析二者檢查診斷的圖像，判斷宮頸內(nèi)口及胎盤下緣的位置關(guān)系，記錄二者間的距離并進行分型[5]。

圖1 兇險性前置胎盤的典型超聲圖

圖2 兇險性前置胎盤的典型MRI圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0進行研究資料的分析。計量數(shù)據(jù)通過正態(tài)性檢驗，以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析(統(tǒng)計量為F)。計數(shù)資料以n(%)描述，兩組間比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗(統(tǒng)計量為χ2)，多組間比較為整體+分割卡方檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者PPP檢出率的對比

聯(lián)合組孕婦PPP檢出率高于經(jīng)腹部超聲組和經(jīng)MRI檢查組(P<0.05)。見表2。

表2 三組孕婦PPP檢出率比較

2.2 三組患者PPP分型檢出符合率及總正確率比較

聯(lián)合診斷各分型的符合率均高于或明顯高于超聲組及MRI檢查組。詳見表3。

表3 三組患者PPP檢出符合率比較

聯(lián)合診斷的總正確率為97.78%(88/90)，高于超聲組的87.78%(79/90)，也高于MRI組的87.78%(79/90)。

2.3 三組患者妊娠結(jié)局對比

三組產(chǎn)婦的分娩方式存在顯著性差異(P<0.05)，但手術(shù)處理方式及輸血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者妊娠結(jié)局對比

2.4 三組患者母嬰結(jié)局比較

三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后大出血及休克發(fā)生率存在顯著性差異(P<0.05)，但早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率雖聯(lián)合組低于超聲組及MRI組，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患者母嬰結(jié)局比較

3 討論

兇險型前置胎盤(PPP)是指產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩后導(dǎo)致子宮切口愈合不良，再次懷孕時孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進入到肌層[6,7]。因PPP發(fā)生后常常會伴有胎盤植入，故易導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除甚至母嬰死亡[8,9]。為此，產(chǎn)前盡早做出診斷，采取積極有效的治療措施,具有重要意義。目前超聲和MRI是產(chǎn)前診斷PPP的主要影像學(xué)方法。有研究指出，孕婦在妊娠20周時胎盤位置明確，經(jīng)超聲檢查是安全的，若妊娠20周超聲檢查胎盤位置異常，應(yīng)定期進行影像學(xué)隨訪[10]。對于前次為剖宮產(chǎn)病史，此次懷孕超聲檢查為前置胎盤，檢查時應(yīng)格外注意準確評估患者是否合并胎盤植入。

本研究觀察結(jié)果顯示經(jīng)腹超聲組漏診多例，考慮其原因可能為：(1) 胎盤主體附著于子宮后壁，在孕晚期胎頭位于宮頸內(nèi)口上方時將胎盤遮擋而導(dǎo)致超聲顯示不明顯；(2) 未清楚顯示胎盤與子宮瘢痕處肌層的關(guān)系而導(dǎo)致漏診[11]。產(chǎn)前MRI亦有較多誤診漏診，可能是由于胎盤主體附著于子宮后壁，胎盤與子宮瘢痕處肌層關(guān)系顯示不清及判斷失誤有關(guān)。聯(lián)合組則漏診較少。同時還顯示，聯(lián)合組PPP檢出率均高于經(jīng)腹部超聲組及MRI組。因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤主體附著在子宮后壁或胎盤與子宮瘢痕處肌層關(guān)系顯示不清晰時，應(yīng)聯(lián)合MRI進行檢查，而對于前次有剖宮產(chǎn)病史、再次懷孕懷疑為前置胎盤時，可先使用超聲診斷，不能明確診斷時聯(lián)合應(yīng)用MRI，以提高診斷準確率。

前置胎盤分為低置胎盤、部分型前置胎盤、邊緣型前置胎盤及中央型前置胎盤4種不同的類型[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷組診斷符合率明顯高于單純經(jīng)腹超聲組及MRI組，且MRI組診斷符合率也較超聲組高，分析原因可能為在孕中期經(jīng)腹部檢查進行宮頸內(nèi)口胎盤檢查的顯示效果較為理想，但孕晚期檢查顯示較差。而MRI具有多平面、高組織分辨率的特點，對肌層顯示不清的孕婦具有較好的診斷補充作用[13,14]。故二者聯(lián)合應(yīng)用后，其診斷符合率明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷組的孕產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)率明顯高于超聲組及MRI組。其原因可能是當(dāng)超聲與MRI聯(lián)合診斷時，對于PPP的診斷準確性更高，可為臨床醫(yī)師對癥處理提供更充分的準備[15,16]。而單純應(yīng)用一種診斷方法，其診斷準確性低，孕產(chǎn)婦緊急剖宮產(chǎn)率較高。但無論采取超聲、MRI診斷或聯(lián)合診斷，孕產(chǎn)婦子宮切除率及輸血量均無顯著性差異。同時本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組產(chǎn)后大出血、休克發(fā)生率明顯少于超聲組及MRI組(P<0.05)，這可能是由于聯(lián)合診斷對于前置胎盤情況觀察更為準確，能夠使臨床做好充足的對癥處理準備[17,18]。但早產(chǎn)、新生兒窒息率雖聯(lián)合組低于超聲組及MRI組，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，超聲聯(lián)合MRI有助于提高PPP的檢出率，改善妊娠及母嬰結(jié)局。但本次研究存在一定的局限性，PPP常常合并胎盤植入，本次研究尚未進一步分析當(dāng)PPP合并胎盤植入時產(chǎn)前經(jīng)腹超聲及MRI診斷的準確度的差異。此外，孕產(chǎn)婦納入例數(shù)相對偏少，有必要在將來的研究中擴大樣本研究，使得評估更加全面科學(xué)。