李凱鋒

（鄭州市管城中醫(yī)院 外科，河南 鄭州450047）

后側(cè)Pilon 骨折發(fā)病率約占Pilon 骨折總?cè)藬?shù)的5.6%，多由旋轉(zhuǎn)及垂直壓縮雙重暴力所致，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可引發(fā)步態(tài)姿勢(shì)異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。臨床治療后側(cè)Pilon骨折多以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但其存在一定局限性，可增加復(fù)位難度，易損傷踝關(guān)節(jié)韌帶，提高骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)程。因此積極探索一種高效手術(shù)方案至關(guān)重要?；诖?，本研究選取78 例后側(cè)Pilon 骨折患者，經(jīng)分組對(duì)比，探討改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定對(duì)術(shù)后骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州市管城中醫(yī)院2016 年10 月至2018 年6 月收治的后側(cè)Pilon 骨折患者78 例，手術(shù)方案不同分為支撐鋼板組與空心釘組各39 例。兩組基本資料（性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、Haraguchi 分型［3］、致傷原因）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=39）

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)X 線攝片、CT 等影像學(xué)檢查確診為后側(cè)Pilon 骨折；②局部腫脹、皮下淤血、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；③存在明確踝部外傷病史；④均為閉合、新鮮骨折；⑤符合手術(shù)指征；⑥臨床資料完整；⑦患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在手術(shù)禁忌證者；②畸形發(fā)育者；③合并踝關(guān)節(jié)損傷或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；⑤肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；⑥既往有激素服用史者；⑦伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑧精神行為異常者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均接受血常規(guī)、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖等基礎(chǔ)檢查，明確骨折類型、損傷程度。

1.3.1 空心釘組 實(shí)施前向后空心釘固定。行仰臥位或漂浮體位，腰硬聯(lián)合麻醉。于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)行1 個(gè)切口，完全暴露腓骨肌腱前方腓骨骨折，實(shí)施骨折復(fù)位，應(yīng)用鋼板固定。利用C 型臂X 線透視機(jī)復(fù)位后踝骨折塊，由前往后置入空心釘（2 枚）固定，復(fù)位準(zhǔn)確滿意后，置入引流管，逐層縫合切口。術(shù)后實(shí)施肢體制動(dòng)，應(yīng)用1 次常規(guī)抗生素，石膏外固定6 周。生成骨痂后，遵循循序漸進(jìn)原則，逐步過渡至完全負(fù)重功能訓(xùn)練。

1.3.2 支撐鋼板組 實(shí)施改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定。行仰臥位或漂浮體位，取腰硬聯(lián)合麻醉?；贾珣?yīng)用充氣止血帶，術(shù)前結(jié)合CT 檢查定位骨折塊位置，以腓骨骨折線為中點(diǎn)，在腓骨與跟腱外側(cè)9.0 cm 處，即后外側(cè)入路行1 個(gè)弧形切口，注意避開腓腸神經(jīng)，逐一分離皮膚、皮下組織，完全顯露腓骨骨折端，復(fù)位外踝骨折，并于腓骨外側(cè)或后外側(cè)置入鋼板固定。切開深筋膜、腓骨長(zhǎng)短肌支持帶，完全暴露并往外側(cè)牽拉腓骨長(zhǎng)短肌腱，以充分顯露踇長(zhǎng)屈肌，向內(nèi)側(cè)牽拉踇長(zhǎng)屈肌，完全顯露后側(cè)骨折，直視條件下復(fù)位骨折塊。利用C 型臂X 線透視機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位準(zhǔn)確后，置入支撐鋼板固定；再次利用C 型臂X 線透視機(jī)明確內(nèi)固定位置后，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后予以1 次抗生素，術(shù)后24 h 進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾屈伸功能鍛煉，術(shù)后6 周內(nèi)盡量減少患肢負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)）。②術(shù)后隨訪12 個(gè)月，支撐鋼板組脫落2 例，空心釘組脫落3 例，脫落病例不計(jì)入踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果研究。以美國(guó)骨科足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分量表［4］評(píng)估兩組患者術(shù)后12 個(gè)月踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，分為優(yōu)（90～100 分）、良（75～89 分）、中（50～74 分）、差（＜50 分）。將≥75 分計(jì)入優(yōu)良率。③術(shù)后隨訪12 個(gè)月，支撐鋼板組脫落2 例，空心釘組脫落3 例，脫落病例不計(jì)入生活質(zhì)量研究。以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory 74， GQOL-74）評(píng)估對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月生活質(zhì)量，總計(jì)0～100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥（切口延遲愈合、骨折再移位）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（Haraguchi 分型）用百分率（%）表示，采用Ridit 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組組手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；支撐鋼板組患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較空心釘組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （n=39，± s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （n=39，± s）

組別支撐鋼板組空心釘組t值P值手術(shù)用時(shí)/h 1.23±0.26 1.26±0.27 0.500 0.619術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間/周15.03±2.49 17.82±3.83 3.814＜0.001術(shù)后骨折愈合時(shí)間/月4.63±0.85 5.18±0.70 3.119 0.003住院天數(shù)/d 13.18±2.57 13.65±3.19 0.717 0.476

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果比較

支撐鋼板組術(shù)后12 個(gè)月優(yōu)良率為91.89%，高于空心釘組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.573，P=0.033），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者GQOL-74 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前GQOL-74 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；支撐鋼板組術(shù)后12 個(gè)月GQOL-74 評(píng)分較空心釘組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

支撐鋼板組出現(xiàn)1 例切口延遲愈合；空心釘組出現(xiàn)2 例骨折再移位，1 例切口延遲愈合。支撐鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%（1/39）與空心釘組的7.69% （3/39） 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.264，P=0.608）。

表4 兩組患者GQOL-74 評(píng)分比較 （± s，分）

表4 兩組患者GQOL-74 評(píng)分比較 （± s，分）

注：支撐鋼板組脫落2 例，空心釘組脫落3 例。

組別支撐鋼板組空心釘組t值P值n 37 36術(shù)前62.49±8.33 63.27±7.52 0.420 0.676術(shù)后12個(gè)月83.05±5.14 75.86±4.98 6.068＜0.001 t值12.777 8.375 P值＜0.001＜0.001

3 討論

目前臨床治療后側(cè)Pilon 骨折關(guān)鍵在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面光滑，最大程度恢復(fù)患肢功能，以降低致殘率［5］。前向后空心釘固定作為現(xiàn)階段臨床針對(duì)后側(cè)Pilon 骨折常用的固定方案，可借助空心釘拉力作用，固定骨折端水平面拉力，減少后方軟組織剝離，有助于避免損傷骨折端血運(yùn)，但由于空心釘固定縱向剪切力較大，易誘發(fā)切割固定效應(yīng)，降低固定效果［6］。

近年來隨醫(yī)療技術(shù)不斷革新，改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定在臨床骨折治療中得到廣泛應(yīng)用。與前向后空心釘固定相比，改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定具有以下優(yōu)勢(shì)：①僅需在腓骨與跟腱外側(cè)行1 個(gè)弧形切口，即可充分顯露骨折端，有助于提高復(fù)位精準(zhǔn)度，避免損傷腓腸神經(jīng)；②使用支撐鋼板固定后側(cè)Pilon 骨折塊，不僅可為骨折部位提供強(qiáng)有力支撐，還能促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。同時(shí)，高懋峰等［7］研究發(fā)現(xiàn)，后側(cè)Pilon 骨折患者應(yīng)用后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)入路清晰，可減少創(chuàng)傷，且其骨折臨床愈合時(shí)間平均僅為2.1 個(gè)月。本研究結(jié)果顯示，支撐鋼板組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較空心釘組短（P＜0.05）。提示改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定應(yīng)用于后側(cè)Pilon 骨折患者，能顯著縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間。另外相關(guān)資料顯示，急性機(jī)械性損傷、關(guān)節(jié)出血、力線異常或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所致負(fù)荷過度是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生軟骨退行性病變的重要因素［8］。而改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定可一次性顯露后踝、內(nèi)踝及踝關(guān)節(jié)正中關(guān)節(jié)面，提高復(fù)位滿意度，且由內(nèi)向外依次固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，有利于減少剝離脛后肌腱腱鞘組織，降低內(nèi)固定物對(duì)脛后肌腱的影響，促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能改善。本研究數(shù)據(jù)表明，支撐鋼板組術(shù)后12 個(gè)月關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為91.89%，高于空心釘組（P＜0.05）。說明改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定應(yīng)用于后側(cè)Pilon 骨折患者能顯著提高踝關(guān)節(jié)功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；支撐鋼板組術(shù)后12 個(gè)月GQOL-74 評(píng)分較空心釘組高（P＜0.05）?？梢姼牧己笸鈧?cè)入路支撐鋼板固定應(yīng)用于后側(cè)Pilon 骨折患者可改善患者生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

此外，應(yīng)用改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定的同時(shí)應(yīng)注意以下方面：①術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者骨折程度，熟練掌握局部解剖情況，以防損傷重要組織。②腓骨骨折固定時(shí)，應(yīng)避免使用過低內(nèi)固定物，以防磨損肌腱，增加腓骨肌炎發(fā)生率，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定應(yīng)用于后側(cè)Pilon 骨折患者，能顯著縮短患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間，提高患者踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。