楊軍，姚明瑞，馬東紅，劉向東，陳想娜，郭明好

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)453100）

靜脈通路的建立是實(shí)施血液透析的前提，對(duì)于還未進(jìn)行動(dòng)脈靜內(nèi)瘺手術(shù)且急需進(jìn)行血液透析治療的病患而言，實(shí)施中心靜脈置管可暫時(shí)用于血液透析治療［1-2］。中心靜脈置管方式包括股靜脈置管、鎖骨下靜脈置管以及頸內(nèi)靜脈置管三種類型，其中由于鎖骨下靜脈極易誘發(fā)靜脈狹窄，阻礙病患動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的實(shí)施，因此該種方式在臨床血透中心靜脈置管中應(yīng)用較少［3-4］。雖然臨床對(duì)血液透析中心靜脈置管的研究較多，但對(duì)于該如何正確選擇中心靜脈置管方式臨床研究不足。因此，本文對(duì)本院接收的126 例血液透析病患分別實(shí)施股靜脈置管以及頸內(nèi)靜脈置管，對(duì)比兩種置管方式安全性以及治療效果，為臨床合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接收的126 例血液透析病患為研究樣本，治療時(shí)間均在2016 年3 月至2019 年3 月之間。研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽訂知情同意書。依據(jù)置管方式的不同，將其分成62 例經(jīng)股靜脈置管的常規(guī)組以及64 例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的實(shí)驗(yàn)組，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病患均符合血液透析指標(biāo)，無血透禁忌證；②病患對(duì)本次研究知情同意，自愿要求參加研究［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可通過藥物治療的腎臟疾病患者，無需采取血液透析治療者；②機(jī)體其他系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病者；③伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法正常進(jìn)行言語交流者；④不配合研究者［6］。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法

常規(guī)組病患實(shí)施經(jīng)股靜脈置管，護(hù)理人員協(xié)助病患呈仰臥位，將右腿充分外展，使用碘伏溶液進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，隨后鋪巾，使用2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，中國(guó)大冢制藥有限公司，0.2 g/10 mL）進(jìn)行局部麻醉，穿刺點(diǎn)主要位于腹股溝韌帶下方2～3 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1 cm 處。以30°角進(jìn)針，一邊進(jìn)針，一邊回抽，看見回血后，將穿刺針固定，隨后置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，充分?jǐn)U張穿刺通道，借助導(dǎo)絲將靜脈導(dǎo)管置入，之后拔除導(dǎo)絲，采用縫線將導(dǎo)管固定，外部使用無菌敷料進(jìn)行包扎。實(shí)驗(yàn)組病患實(shí)施經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，護(hù)理人員協(xié)助病患呈仰臥位，并在病患肩下放置軟枕，抬高肩部，指導(dǎo)病患盡量較頸部后仰并向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，使用碘伏溶液進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒，鋪巾。使用2%鹽酸利多卡因注射液實(shí)施局部麻醉，穿刺位置需首先確定胸鎖乳突肌的鎖骨頭位置，以鎖骨、胸骨頭以及鎖骨頭三處所組成的三角區(qū)域頂端作為穿刺部位，穿刺以及置管方法同股靜脈置管方法相同。兩組置管深度均為15 cm。

兩組病患均采用成都威力生生物科技有限公司生產(chǎn)的W-T2008-B 型血液透析機(jī)以及配套透析器，一次性血透管路采購(gòu)至四川南格爾生物科技有限公司，使用碳酸氫鹽溶液作為透析液，調(diào)節(jié)透析液速度為500 mL/min，一周進(jìn)行三次透析，每次持續(xù)透析4 h，血流量控制在200～250 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在病患血透前后采集其血液進(jìn)行尿素氮、血肌酐水平檢測(cè)，于治療一個(gè)月后觀察每組透析充分性。②比較兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況，包括出血、感染、心律失常、誤入動(dòng)脈以及血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血透前后尿素氮水平以及血肌酐水平比較

血透后常規(guī)組尿素氮水平以及血肌酐水平均高于實(shí)驗(yàn)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血透前后尿素氮水平以及血肌酐水平比較 （± s，μmol/L）

表2 兩組血透前后尿素氮水平以及血肌酐水平比較 （± s，μmol/L）

組別常規(guī)組實(shí)驗(yàn)組t值P值n 62 64血透前33.21±10.11 33.19±10.13 0.011 0.991尿素氮血透后27.64±7.02 21.52±7.11 4.861 0.000血透前426.22±34.01 425.98±33.99 0.040 0.968血肌酐血透后287.42±28.89 248.58±28.26 7.629 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.785，P=0.000）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 ［n(%)］

3 討論

血液透析治療的前提條件為靜脈通路的開放，其中中心靜脈置管方式在未實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)以及有內(nèi)瘺手術(shù)禁忌證的血液透析病患中應(yīng)用較為廣泛［7-8］。當(dāng)病患進(jìn)行中心靜脈置管后，可經(jīng)導(dǎo)管實(shí)施血液透析治療，同時(shí)操作方便，病患疼痛性較?。?］。其中鎖骨下靜脈容易發(fā)生靜脈狹窄情況，因此臨床應(yīng)用率不高。

頸內(nèi)靜脈置管以及股靜脈置管方式在血液透析臨時(shí)性置管中應(yīng)用較多，但對(duì)于該如何選擇置管方式臨床研究較少。臨床通常將尿素氮水平以及血肌酐水平作為判斷透析充分性的重要指標(biāo)，而腎臟殘余功能、血流量、透析液流速、透析時(shí)間等因素均會(huì)影響透析充分性，而股靜脈血管直徑短于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致血栓發(fā)生率升高，堵塞血管從而影響血流量［10-11］。因此，本文血透后常規(guī)組尿素氮水平率以及血肌酐水平均低于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。在黃正輝等［12］對(duì)股靜脈置管以及頸內(nèi)靜脈置管堵管原因的研究中，可以得知股靜脈置管堵管率明顯高于頸內(nèi)靜脈置管，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)股靜脈置管因血栓原因引起堵管率較高，并且堵管出現(xiàn)時(shí)間較早，使得導(dǎo)管更換次數(shù)較頻繁。其認(rèn)為股靜脈置管發(fā)生堵管時(shí)間較早，同時(shí)誘發(fā)堵管的風(fēng)險(xiǎn)因素較多。在中心靜脈置管中，若操作不當(dāng)，容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括出血、感染、誤入動(dòng)脈、血栓等。在李洪波［13］對(duì)腎功能衰竭病患血透使用頸內(nèi)靜脈置管與股靜脈置管作用的研究中，其通過觀察每組病患換藥所需時(shí)間以及換藥次數(shù)，發(fā)現(xiàn)股靜脈置管病患出現(xiàn)并發(fā)對(duì)癥的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于頸內(nèi)靜脈置管病患，其認(rèn)為對(duì)血透病患采取頸內(nèi)靜脈置管可減少病患并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低換藥次數(shù)。本文中，兩組均發(fā)生誤入動(dòng)脈以及出血情況，但實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率低于常規(guī)組，經(jīng)壓迫止血或相應(yīng)縫合處理后，出血情況停止。雖然實(shí)驗(yàn)組有1 例病患發(fā)生心律失常情況，但僅僅為一過性竇性心動(dòng)過速，當(dāng)導(dǎo)絲拔出后，病患心動(dòng)過速情況消失，通過對(duì)發(fā)生原因進(jìn)行分析，由于病患頸部較短，導(dǎo)絲長(zhǎng)度未合理控制，以致導(dǎo)絲前端到達(dá)心房引起不適［14-15］。在血栓以及感染方面，由于股靜脈置管位置靠近會(huì)陰部，極易受到大小便污染，加之置管后對(duì)病患活動(dòng)能力產(chǎn)生影響，導(dǎo)致病患需長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易出現(xiàn)局部或全身感染情況［16］。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組血栓發(fā)生率分別是0.00%、8.06%（P＜0.05）。股靜脈彈性較弱，當(dāng)下肢活動(dòng)時(shí)，會(huì)將導(dǎo)管內(nèi)肝素鈉鹽水混合液擠入血管，導(dǎo)致血液進(jìn)入導(dǎo)管，出現(xiàn)血栓［17］。頸內(nèi)靜脈血管筆直且管徑較粗，導(dǎo)管置入方向同血流方面相同，不會(huì)發(fā)生血液倒流情況，因此血栓出現(xiàn)情況較少［18］。

綜上所述，血透病患采用頸內(nèi)靜脈置管在透析充分性以及安全性方面由于股靜脈，可作為臨時(shí)性置管的首選方式。