羅麗芳，阮軍誼，李桂梅

（廣東省惠州市第六人民醫(yī)院 婦科，廣東 惠州516200）

子宮疤痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，孕囊于上一次手術(shù)疤痕處著床，是一種極為罕見的異位妊娠，近年來隨著二胎政策開放，該病發(fā)生率明顯上升。由于疤痕中的纖維結(jié)締組織較多，缺乏彈性，如不及時(shí)終止妊娠，隨著孕囊增大容易造成穿孔，甚至出現(xiàn)子宮破裂、大出血等危及生命的情況，其兇險(xiǎn)程度不亞于輸卵管異位妊娠［1］。臨床上治療疤痕妊娠的術(shù)式較多，其中陰式妊娠物清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)、血管內(nèi)治療聯(lián)合清宮術(shù)應(yīng)用最為廣泛。陰式妊娠物清除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，具有直觀、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)；血管內(nèi)治療配合清宮術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，療效一直受到臨床的認(rèn)可［2］。本次研究對(duì)兩種手術(shù)方式治療疤痕妊娠的近遠(yuǎn)期效果進(jìn)行系統(tǒng)比較，以期尋找一種更安全有效的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市第六人民醫(yī)院于2017 年1 月至2019 年1 月收治的80 例子宮疤痕妊娠患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，超聲可見子宮下端前壁妊娠囊或不均勻回聲團(tuán)，多普勒呈低阻、高速血流信號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)子宮疤痕妊娠分型的專家共識(shí)意見［3］中Ⅱ型和Ⅲ型病例；年齡20～40 歲；有再次生育要求；血清β-絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）≥800 IU/L；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能不全；不能耐受手術(shù)；本次治療前已接受過其他清宮處理者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)認(rèn)證批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為清除組和介入組，每組40 例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40，± s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40，± s）

組別清除組介入組t值P值平均年齡/歲33.8±6.4 32.5±7.3 0.337 0.732剖宮產(chǎn)次數(shù)/次1.8±0.9 1.9±0.8 0.352 0.718距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間/年4.5±2.1 4.7±1.6 0.463 0.659停經(jīng)時(shí)間/d 57.2±12.3 55.9±10.8 0.582 0.534孕囊直徑/mm 28.5±3.7 29.6±4.1 0.315 0.753

1.2 方法

清除組進(jìn)行陰式妊娠物清除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，膀胱截石位；陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇、下拉暴露陰道前穹窿，在前穹窿注射1∶1 000 腎上腺素生理鹽水混合液做水墊，于膀胱溝上0.5 cm 處橫行切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙；上推膀胱至腹膜反折處，暴露子宮狹部，沿子宮狹部水平切開疤痕處紫藍(lán)色腫塊，見妊娠組織和血凝塊流出，刮匙刮宮，修剪切口邊緣，以2-0 薇喬線連續(xù)縫合子宮切口全層，漿肌層，膀胱腹膜反折及陰道壁，留置尿管。介入組行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。于股動(dòng)脈穿刺插管，置入5F 動(dòng)脈鞘行數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），觀察子宮動(dòng)脈走行和開口方向，緩慢注入甲氨蝶呤75 mg 后行明膠海綿顆粒栓塞，造影確認(rèn)血流信號(hào)中斷，24～48 h 后在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

近期指標(biāo)：手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）；術(shù)后恢復(fù)情況（住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG 恢復(fù)時(shí)間）；于術(shù)前、術(shù)后第3 天和第7 天檢測(cè)血清β-hCG 水平；觀察術(shù)后高熱（體溫≥39℃超過3 d）、人流綜合征、大出血（出血量≥500 mL，或需要輸血治療）、劇烈疼痛（使用鎮(zhèn)靜藥物2 d以上）等并發(fā)癥發(fā)生情況。遠(yuǎn)期指標(biāo)：隨訪至術(shù)后1 年，進(jìn)行正常妊娠率及復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

清除組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG 恢復(fù)時(shí)間均短于介入組，術(shù)中出血量少于介入組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=40，± s）

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=40，± s）

組別清除組介入組t值P值手術(shù)時(shí)間/min 48.1±7.2 65.3±8.4 5.335 0.000出血量/mL 38.4±10.5 59.8±8.9 6.371 0.000月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間/d 31.5±4.8 36.6±4.1 4.525 0.000 β-hCG恢復(fù)時(shí)間/d 17.4±3.7 25.1±4.2 7.485 0.000住院時(shí)間/d 7.3±1.8 10.6±2.4 6.086 0.000

2.2 兩組患者血清β-hCG 水平比較

兩組患者術(shù)前血清β-hCG 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3 天、第7 天，兩組患者β-hCG 水平均較術(shù)前明顯下降，且清除組較介入組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3 天、第7 天血清β-hCG 水平比較 （n=40，± s，mIU/mL）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3 天、第7 天血清β-hCG 水平比較 （n=40，± s，mIU/mL）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別清除組介入組t值P值術(shù)后7 d 7 053.64±43.963 819.54±47.18?3 148.53±46.63?7 054.29±43.725 489.36±42.54?5 017.64±48.49?124.254 0.000術(shù)前0.047 0.963術(shù)后3 d 117.552 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

清除組患者術(shù)后高熱2 例、劇烈疼痛1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%（3/40），介入組患者術(shù)后高熱3 例、劇烈疼痛4 例、人流綜合征3 例、大出血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%（11/40），兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.541，P=0.019）。

2.4 兩組患者術(shù)后1 年正常妊娠率及復(fù)發(fā)率比較

清除組術(shù)后1 年正常宮腔妊娠22 例（55.0%），復(fù)發(fā)2 例（5.0%），介入組術(shù)后1 年正常宮腔妊娠10 例（25.0%），復(fù)發(fā)9 例（22.5%），清除組術(shù)后1 年正常妊娠率高于介入組（χ2=7.500，P=0.006），復(fù)發(fā)率低于介入組（χ2=5.165，P=0.023）。

3 討論

近年來，隨著二胎政策的開放以及剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增加，子宮疤痕妊娠發(fā)病率升高。子宮疤痕妊娠是異位妊娠的罕見情況，受精卵在子宮疤痕的小憩室著床，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因尚未完全明確，可能與子宮內(nèi)膜纖毛亢進(jìn)、子宮疤痕處宮腔內(nèi)膜面愈合不良有關(guān)［4］。子宮疤痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)在于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而終止妊娠導(dǎo)致子宮穿孔、破裂、大出血，或清宮方式不當(dāng)影響生育功能。子宮疤痕妊娠的治療原則是，在保留生育功能的前提下，盡量一次性排除或清除妊娠組織，并盡可能將對(duì)患者的創(chuàng)傷降至最低［5］。

目前臨床上用于治療子宮疤痕妊娠的方法較多，Ⅰ型或早期患者可直接吸宮，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型及晚期患者，妊娠物較多，且多已植入子宮肌層，此時(shí)單純吸宮無法徹底清除妊娠組織，需要采取藥物治療或手術(shù)治療，藥物治療是將甲氨蝶呤及米非司酮進(jìn)行全身或局部介入，但考慮到治療周期長，副作用大，且有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上不推薦將藥物治療作為首選［6-7］。手術(shù)治療子宮疤痕妊娠的方式包括超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈介入術(shù)后清宮術(shù)，經(jīng)腹腔鏡、宮腔鏡、陰式病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)［8］。腹腔鏡手術(shù)操作難度大，對(duì)施術(shù)者技術(shù)水平要求較高，難以在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣，宮腔鏡操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大，且宮腔鏡下刮宮或電切對(duì)子宮壁無修復(fù)效果，容易影響生育功能［9］。

血管內(nèi)治療中的子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮治療的效果一直受到廣泛認(rèn)可，其憑借創(chuàng)傷小、安全有效、對(duì)生育功能影響小等優(yōu)勢(shì)成為治療子宮疤痕妊娠常用術(shù)式［10］。MAHEUX-LACROIX 等［11］的回顧性研究中顯示，栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)組手術(shù)時(shí)間、β-hCG 恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于腹腔鏡及宮腔鏡組。但也有學(xué)者提出，由于疤痕妊娠病灶及周圍組織薄弱，子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，藥物殺胚時(shí)容易對(duì)周圍組織和血管造成損傷。因此介入治療后容易出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈疼痛、人流綜合征等并發(fā)癥，主要是由于周圍組織損傷后壞死物質(zhì)吸收所致［12］。在本次研究中，介入組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)27.5%。介入治療的另一個(gè)缺點(diǎn)是清宮術(shù)后子宮壁損傷不能得到及時(shí)修復(fù)，部分患者自身狀態(tài)差、恢復(fù)慢、或刮宮后造成的損傷再次形成了疤痕組織，均不利于再次妊娠，本次研究中介入組術(shù)后1 年內(nèi)再次妊娠率僅為25.0%，復(fù)發(fā)率達(dá)22.5%。

陰式妊娠物清除術(shù)是近年來新型的微創(chuàng)術(shù)式，治療子宮疤痕妊娠具有極大的優(yōu)勢(shì)，首先局部病灶清除可以快速而有效的終止妊娠，治療周期明顯短于藥物殺胚。楊樹環(huán)等［13］的研究顯示，清除術(shù)后β-hCG 指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于其他術(shù)式，與正常流產(chǎn)的恢復(fù)時(shí)間接近。本次研究中清除組患者術(shù)后第3 天、第7 天，血清β-hCG 水平低于術(shù)前，且下降較介入組更顯著（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了清除術(shù)在終止妊娠方面的效率和效果。陰式妊娠物清除術(shù)可以快速有效終止妊娠的原因可能是因?yàn)橛行宄饲锌谔幖扒锌谥車蚣由L的絨毛組織，并且在切口處形成新鮮創(chuàng)面，幾乎無絨毛組織殘留［14］。此外，本研究顯示，與介入組相比，清除組患者的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、對(duì)生育影響更小、術(shù)后復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05）。體現(xiàn)了陰式清除術(shù)治療子宮疤痕妊娠具有止血效果好；可在直視狀態(tài)下完成手術(shù)，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小；聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)可修復(fù)子宮壁、休整切口缺陷，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且?guī)椭訉m快速恢復(fù)生育功能；經(jīng)天然通道完成，術(shù)后恢復(fù)快；不需要大型配套設(shè)備，操作難度較小，可在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與介入聯(lián)合清宮術(shù)相比，陰式妊娠物清除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、對(duì)再次正常妊娠的影響更小，值得在子宮疤痕妊娠中進(jìn)行推廣。