李盼莉

（開封市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 開封475000）

嚴重膿毒血癥是一種全身性感染性疾病，是重癥加強護理病房（ICU）護理工作中的重點與難點，該病主要由細菌或真菌感染所致，早期臨床表現缺乏特異性。研究發(fā)現，嚴重膿毒血癥的早期診斷與及時治療對改善患者的預后與轉歸至關重要［1］。心肌損傷是ICU 中嚴重膿毒血癥患者最常見的并發(fā)癥之一，同時也是患者死亡的重要原因。心肌損傷會嚴重影響患者的心功能，使心肌細胞處于冬眠狀態(tài)，收縮力下降，減少氧氣消耗，進而保證機體各項機能的正常。但是隨著病情的發(fā)展，患者出現失代償時，會導致全身多器官功能衰竭，威脅患者生命安全。因此，了解ICU 中嚴重膿毒血癥患者合并心肌損傷的相關危險因素，并在護理工作中開展針對性的護理干預，對減少患者心肌損傷的發(fā)生率與病死率，提高患者預后非常有必要。本研究以開封市人民醫(yī)院收治的嚴重膿毒血癥患者作為研究樣本，探究ICU 中嚴重膿毒血癥患者合并心肌損傷的相關危險因素，為今后的臨床診療工作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年2 月開封市人民醫(yī)院收治的165 例嚴重膿毒血癥患者作為研究對象。其中，男性96 例，女性69 例；年齡23～77 歲，平均（52.54±2.32）歲。根據患者是否合并心肌損傷分為合并組57 例與對照組108 例。納入標準：①符合2001 年國際膿毒癥會議制定的診斷標準［2］；②經臨床癥狀、實驗室檢查及病原微生物檢查等相關檢查確診。排除標準：①免疫學疾??；②血液疾?。虎劬裾系K；④合并惡性腫瘤。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

所有研究對象分別于入院后第2 天采集空腹靜脈血2～3 mL，采用AU 640 型全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司）對心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平進行檢測。通過Excel 建立病例資料數據庫，錄入兩組患者基本信息（年齡、性別、BMI）與平均動脈壓（MAP）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、血清白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）、血清N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血糖及血乳酸（Lac）。

1.3 評定標準

心肌損傷診斷標準［3］：血漿cTnⅠ水平（正常參考值0.0～0.1 μg/L），cTnⅠ＞0.1 μg/L 作為心肌損傷金標準；同時或伴有心電圖異常（ST-T 段、QRS 低電壓、期前收縮及傳導阻滯等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，影響因素的分析用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

合并組與對照組MAP、APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT、WBC、NT-proBNP 及血糖比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而性別、年齡、BMI、Alb、Scr 及Lac 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 Logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學的指標經多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現APACHEⅡ評分、NTproBNP、CRP、PCT 及血糖是嚴重膿毒血癥合并心肌損傷患者的獨立危險因素（P＜0.05），而MAP是合并心肌損傷的保護性因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 嚴重膿毒血癥合并心肌損傷患者多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

嚴重膿毒血癥ICU 患者出現心肌損傷后，除了會對患者的心功能造成損傷外，還會誘發(fā)全身多器官功能衰竭，其本質上是全身炎癥反應綜合征和代償性抗炎反應綜合征免疫失衡的結果，直接威脅患者的生命安全。膿毒血癥合并心肌損傷的成因復雜，考慮主要與免疫調節(jié)過激、細菌毒素、心肌能量代謝障礙及心肌細胞凋亡等密切有關［4］。本研究中，經多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現APACHEⅡ評分、NT-proBNP、CRP、PCT 及血糖是嚴重膿毒血癥合并心肌損傷患者的獨立危險因素，而MAP 是合并心肌損傷的保護因素。通過對嚴重膿毒血癥合并心肌損傷的ICU 患者相關危險因素進行深入分析，并在護理工作中開展相應的干預措施，對降低患者的病死率至關重要。

APACHEⅡ評分＞22 分的患者在護理中要加強對心肌損傷發(fā)生的預防。NT-proBNP 是一種心臟神經激素，是心肌損傷的重要判斷指標，NTproBNP 水平異常提高與心室壁張力增加有關，NT-proBNP 水平與膿毒血癥患者心肌細胞損傷程度呈正相關。有研究報道，根據36 例膿毒血癥患者的心肌損傷情況分為心肌損傷組與非心肌損傷組，同時選取20 例非膿毒癥住院患者作為對照組，結果發(fā)現心肌損傷組NT-proBNP 水平明顯高于其他兩組［5］。CRP 是炎性反應標志物，膿毒血癥患者血液中CRP 水平大幅增高，同時刺激腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 等炎性因子的釋放，誘導氧自由基形成，加劇心肌細胞的損傷。PCT是膿毒血癥患者臨床診斷和監(jiān)控的重要指標，PCT水平與機體炎癥嚴重程度呈正相關，可以作為病情進展與預后預測的可靠指標［6］。對出現心肌損傷的膿毒血癥患者應按照治療指南給予抗感染等對癥支持綜合治療，朱征等［7］在50 例膿毒癥合并心肌損傷患者中開展對比研究，對照組在抗感染治療的基礎上給予左卡尼汀注射液治療，治療組在此基礎上聯合丹參川芎嗪注射液治療，結果發(fā)現治療組的各項指標明顯優(yōu)于對照組，左卡尼汀注射液聯合丹參川芎嗪注射液對膿毒血癥患者心肌損傷具有保護作用；另外，應激性高血糖是膿毒血癥患者的常見并發(fā)癥，血糖水平過高使血液黏稠，影響局部微循環(huán)，加重心肌損傷。在護理中要加強該類患者的血糖監(jiān)測，將血糖水平控制在正常范圍內，以減少心肌損傷程度，保證患者的生命安全［8］。

綜上所述，嚴重膿毒血癥合并心肌損傷的ICU患者成因復雜，在護理中要注意監(jiān)測患者的相關危險因素，開展針對性的護理干預措施，以改善患者預后。