高鵬，呂波，單明，葉磊，包明月，汪驚濤，茆祥，程宏偉

作者單位：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科，安徽 合肥230022

微血管減壓術是神經外科常見的手術方式，廣泛應用于三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛等疾病的治療，經過幾十年的發(fā)展及臨床實踐，充分驗證了該術式在上述疾病治療中的有效性［1-4］。傳統(tǒng)的手術方式為側臥位（公園長椅位），雖然暴露較為充分，便于術中操作，但也存在一定局限性，如體位擺放耗時耗力，容易損傷臂叢神經及形成皮膚壓傷風險等［5-6］。在實際操作過程中，本課題組發(fā)現通過平臥位耳后橫切口可以在一定程度上改善上述問題，為進一步驗證平臥位耳后橫切口在微血管減壓術中的可行性，本研究通過回顧分析55例微血管減壓術病例，以評估改進后術式的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析安徽醫(yī)科大學第一附屬2016年1月至2018年8月55例行微血管減壓術的三叉神經痛或面肌痙攣病人的臨床資料，其中27例為對照組，采用傳統(tǒng)側臥位枕下乙狀竇后直切口；另28例為試驗組，采用平臥位耳后橫切口。隨訪時間范圍為2～34個月。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2納入標準（1）術前經診斷符合三叉神經痛及面肌痙攣診斷標準［3-4］；（2）術前均行磁共振3D-TOF檢查，經影像學診斷并與臨床吻合；（3）術前未經射頻、肉毒素注射、球囊壓迫等侵襲性治療；（4）病人及近親屬知情同意，并配合治療。

1.3排除標準（1）合并嚴重基礎疾??；（2）微血管減壓術術后復發(fā)病人；（3）合并有精神疾病；（4）病人拒絕參加該項研究。

1.4手術方法和圍手術期處理所有病人術前均行三叉神經∕面神經磁共振3D-TOF檢查，明確三叉神經∕面神經周圍血管情況；所有病人術前行乳突CT薄層掃描，了解乳突氣化情況；病人除行常規(guī)術前檢查外，根據病人術前個體情況行肺功能心臟彩超等檢查。術前檢查完善后，行手術治療。對照組：（1）體位采用向健側側臥位（公園長椅位），頭部下垂并向內旋轉，上半身整體抬高，牽開肩部，使乳突根部處于高位。（2）切口采用耳后發(fā)際內直切口，上方超過橫竇2 cm，下方接近下頜角水平，長約6～8 cm。試驗組：（1）體位采用平臥位，頭向健側偏轉（約40°～60°），手術床向健側選擇20°左右，并將手術床整體抬高至術者坐位時肩膀水平。（2）切口采用耳后發(fā)際內橫切口，切口位于橫竇下方1～2 cm，由乳突根部部向枕骨大孔方向走行，與橫竇呈約20°夾角，切口長約4～6 cm。所有病人均采用術中局部備皮，備皮范圍為切口周圍2 cm頭發(fā)。面肌痙攣病人連接術中電生理監(jiān)護電極。皮膚切開后暴露星點、乳突根部、乳突溝，星點鉆孔后銑刀形成直徑2～3 cm骨窗，骨蠟嚴密封堵開放的乳突氣房，暴露橫竇乙狀竇轉角邊緣，于橫竇乙狀竇轉角處弧形剪開約1 cm硬膜，緩慢釋放腦脊液后用電凝或剝離子探查解剖巖骨小腦幕轉角，并將小腦半球向內自然牽開，術中銳性解剖蛛網膜，注意保護巖靜脈，充分暴露三叉神經或面聽神經后，探查自腦干端至麥氏囊或內聽道內的三叉∕面聽神經顱內全程，尋找責任血管，責任血管確定后選擇大小合適的Teflon墊開血管。面肌痙攣病人根據電生理監(jiān)護情況判斷減壓滿意度。關顱前使用含地塞米松的溫0.9%氯化鈉溶液反復沖洗術腔后逐層關顱。見圖1。術后第2天常規(guī)復查頭顱CT。

1.5觀察指標主要包括術前一般臨床資料住院天數、術前準備時間、麻醉時間、術中出血量、切口長度、手術并發(fā)癥（切口感染率、腦脊液漏）、體位相關并發(fā)癥（皮膚壓紅、術后頸肩部疼痛不適）及治療效果。療效評估方法：三叉神經痛及面肌痙攣分別參考三叉神經痛診療中國專家共識［3］、中國顯微血管減壓術治療面肌痙攣專家共識（2014）［4］，三叉神經痛手術效果分為：很好、好、一般、失敗，其中很好、好認為有效，面肌痙攣手術效果分為：治愈、明顯緩解、部分緩解、無效，其中治愈和明顯緩解認為手術效果好。

1.6統(tǒng)計學方法所有數據使用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料非正態(tài)分布以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用非參數檢驗比較兩組差異；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析兩組差異。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組在一般臨床資料：年齡、性別、疾病類型以及病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組在術中出血量、手術并發(fā)癥和手術效果基本一致（P＞0.05）。試驗組在住院天數、術前準備時間、麻醉時間、切口長度及體位相關并發(fā)癥上明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1，2。

表1 微血管減壓術傳統(tǒng)側臥位豎切口（對照組）與改進平臥位耳后橫切口（試驗組）計量資料比較∕M（P25，P75）

表2 兩組行微血管減壓術病人一般臨床計數資料比較∕例

3 討論

隨著我國目前醫(yī)保政策的普及和人民健康意識的提升，越來越多的顱神經疾患得到有效的治療，微血管減壓術在顱神經根疾病的治療過程中起著重要作用。尤其是在臨床上常見的三叉神經痛和面肌痙攣的病例中，微血管減壓術已成為主要的和最為有效的治療方法之一。目前臨床上對于三叉神經痛和面肌痙攣的診斷、術前評估、手術方法、圍手術期管理等已經形成較為完整的規(guī)范［3-4］，但是隨著臨床病例的增加，本課題組在臨床過程中發(fā)現微血管減壓術常用的側臥位（公園長椅位）雖然具有很多優(yōu)點，如術者操作方便、術區(qū)暴露較好、頭部固定穩(wěn)固等。但也存在一些問題，如體位擺放時間較長、肥胖病人或者頸部較短的病人存在肩膀阻擋顯微鏡操作、頭釘損傷等弊端［6-7］，Yamashima等［8］報道了側臥位微血管減壓術中出現腋窩動脈受壓的并發(fā)癥。經臨床經驗總結及查閱文獻本課題組發(fā)現，平臥位可以應用于微血管減壓術，并在一些方面具有明顯優(yōu)勢［9-10］。本組病例的臨床資料顯示，平臥位在術前準備時間上明顯少于側臥位組，因此在很大程度上減少了麻醉時間，并且在術前準備的過程中大大減少了巡回護士、手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的工作量，提高了工作效率。對于病人而言，試驗組較對照組的體位相關并發(fā)癥明顯減少，消除了頭釘創(chuàng)口引起的不適。

微血管減壓術中常用的切口有兩種，即耳后發(fā)際內跨橫竇直切口（上1∕3位于橫竇上方）和耳后橫切口（橫竇下0.5～1.0 cm自耳根部指向枕骨大孔方向）［11］，第一種切口是臨床上最為常用的經典手術切口，該手術切口暴露橫竇轉角，特別是乙狀竇方向的暴露較為充分，但該切口在切口設計比較小的時候，特別是像三叉神經痛微血管減壓術中僅需暴露較小的骨瓣時，皮膚或撐開器往往會遮擋顯微鏡視線或顯微器械，為避免視線和器械阻擋，本課題組在手術過程中切口的設計要大于骨瓣暴露的要求［12］，有研究顯示這種過長的乳突后直切口會導致病人頸部運動障礙和感覺不適［13］。橫切口雖然暴露枕骨大孔方向的結構較為困難，但對于三叉神經痛和面肌痙攣手術需要的橫竇乙狀竇轉角方向的骨質還是比較充分的，而且橫切口的切口長軸與顯微鏡視線一致，皮膚和撐開器幾乎不會對術中視線有遮擋［14］。特別是在平臥位，術者操作空間較為有限時，橫切口可以在比直切口短的切口下（本組病例中橫切口較直切口短1.96 cm）達到對三叉神經痛和面肌痙攣手術區(qū)域的有效暴露。因此，在本組平臥位手術病例中，本課題組切口設計選擇耳后橫切口。

通過總結本組病例及綜合文獻，本課題組總結了平臥位耳后橫切口在體位擺放和術中的注意要點：（1）手術床要整體抬高，達到術者坐位時胸前或肩部水平。這樣擺放的目的是使術者視線更接近平行于巖骨長軸，從而方便暴露小腦半球和巖骨間隙，以便于釋放腦脊液，暴露術區(qū)。（2）通過手術床向健側整體傾斜增加暴露，避免患側肩部墊高。為增加暴露，本課題組在平臥中常規(guī)做法為患側肩部墊過，但在實際操作中發(fā)現，肩部墊高后會影響術者上肢的顯微鏡操作，因此，改進為整體傾斜，避免肩部過高遮擋手術操作路線。（3）病人體位擺放時盡量靠近術者一側，平臥位時術者距術區(qū)距離較側臥位要長，因此為盡量縮短術者操作距離，術前體位放置盡量向術者靠近。（4）術中充分明確暴露乳突溝、乳突根部、星點，相較于耳后直切口，橫切口的切口修正余地較小，上述解剖標志的暴露對于橫切口尤為重要。

平臥位耳后橫切口在臨床使用過程中也存在一定不足之處，首先，術者操作不如側臥位直切口舒適，特別是在剛開始使用平臥位時。主要是平臥位時術者顯微操作的工作距離較側臥位長，術者容易疲勞，因此在復雜手術時不建議使用該體位。其次，平臥位耳后橫切口暴露的范圍有限，對于舌咽神經管附近暴露稍顯困難，因此該術式主要建議應用于三叉神經痛及面肌痙攣，對于舌咽神經痛建議謹慎選擇。

綜上，本研究發(fā)現，平臥位耳后橫切口在手術有效率、手術并發(fā)癥發(fā)生率等方面能達到與傳統(tǒng)側臥位直切口一致的水平，并在縮短手術準備時間、減少體位相關并發(fā)癥、減少麻醉時間方面明顯優(yōu)于側臥位。因此，臨床在選擇合適病例后，該體位放置方式在三叉神經痛、面肌痙攣等微血管減壓術中具有一定的優(yōu)勢。

圖1 微血管減壓術平臥位耳后橫切口的術中體位擺放圖：A為病人頭偏向健側60°，手術床向健側選擇20°；B為切口設計，在橫竇下方1～2 cm，起自乳突根部指向枕骨大孔方向，與橫竇呈20°夾角；C為常規(guī)側臥位體位擺放，頭部下垂并向內旋轉，上半身整體抬高，牽開肩部；D為對照組耳后發(fā)際內直切口，上方超過橫竇2 cm，下方接近下頜角水平