葛夢溪

摘要：在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的政策支持下，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展對促進經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型和發(fā)展具有十分重要的作用。然而實際情況不容樂觀，我國的老年護理服務(wù)業(yè)發(fā)展很不充分，難以滿足規(guī)模巨大的老年人服務(wù)需求。本文通過比較日本介護保險服務(wù)體系以及上海市長期護理保險服務(wù)體系，得出我國需要在護理服務(wù)的人員培養(yǎng)、項目內(nèi)容等重點推進，從而更好地將試點城市的方案推廣到全國，讓全國有需要的老人享受長期護理保險的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：長期護理保險 ?養(yǎng)老護理服務(wù) ?比較研究

日本是亞洲發(fā)達國家中最早步入老齡化的。在1970年時，日本65歲及以上老年人口的比重就已經(jīng)高達7.1%。隨著日本人口老齡化的速度不斷提高和加快，老年高齡人口的長期護理服務(wù)需求日益擴大和增加。但同時，家庭生育少子化的觀念也導(dǎo)致了婦女平均生育率的下降，家庭的規(guī)模日趨小型化，老人往往無法在家庭中享受得到良好的長期家庭照護和醫(yī)療服務(wù)，因此對機構(gòu)養(yǎng)老的需求加大，給日本政府的長期醫(yī)療和財政支出也造成了一定的政策壓力，也極大地促使了日本政府對于社會保障的體系也進行了改革。2000年4月，日本國民政府開始了實施長期老年人護理社會保險，該險種已經(jīng)成為除了基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、雇傭保險和工傷保險以外的日本第五大社會保險。

2016年，上海根據(jù)國家相關(guān)政策，發(fā)布《上海市長期護理保險試點辦法》及相關(guān)文件，其作為全國長護險試點城市之一，于2017年1月1日起正式在徐匯區(qū)、普陀區(qū)、金山區(qū)展開試點。2018年1月起，上海在全市范圍內(nèi)推廣長期護理保險。本文通過比較日本和中國試點城市長護險護理服務(wù)，從而為我國制度建立提供有益借鑒。

一、日本長護險護理服務(wù)現(xiàn)狀

針對老年人的護理服務(wù)問題，日本政府和相關(guān)部門厚生勞動省對長護險制度進行了多方面的詳細規(guī)定。本文主要分析了日本長護險護理服務(wù)的人員數(shù)量和質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容。

（一）護理服務(wù)人員

護理員包括護理福利師、訪問護理員兩個種類。前者護理福利師要想在護理機構(gòu)工作，首先必須參加長達2年的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，然后通過努力取得資格認定，最在護理機構(gòu)內(nèi)從事技術(shù)性的護理服務(wù)，對老年人進行比較生活化的照護。1987年，中央福祉審議會聯(lián)合企劃分科會等制定了“福利相關(guān)人員的資格制度”，頒布了與護理員相關(guān)的《社會福祉士和介護福祉士法》。該法案規(guī)定護理員在上崗之前要經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)，并在國家設(shè)立的考核機構(gòu)進行檢驗，通過考核后方能獲得護理認定資格，這樣一方面保證了護理人員隊伍的質(zhì)量，另一方面保證老人能夠接受專業(yè)的護理。

訪問護理員，通常也成為家庭護理員或者家庭助手，他們需要在上崗前參加政府組織的培訓(xùn)，而且培訓(xùn)時間要高于50小時，然后通過考核后才能獲得政府頒發(fā)的合格證書。厚生勞動省規(guī)定護理機構(gòu)只能招錄具有合格證書的員工。需要注意的是訪問護理員想要上崗還得獲得從業(yè)資格證書。首先想報名資格考試的人員要親自去申請，參加政府統(tǒng)一組織的訪問護理員培訓(xùn)班，參加考試并合格的人可以獲得從業(yè)資格證書，然后到戶籍所在地的相關(guān)部門辦理注冊手續(xù)，才有具備上崗的資格。訪問護理員一般根據(jù)個人工作能力和工作內(nèi)容的不同分為三個等級。一級護理員的要求最高，也稱為高級護理人員，主要負責(zé)管理區(qū)域內(nèi)其他護理員的工作，進行統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)，需要時也會參與護理工作;二級護理員處于中間水平，也稱為中級護理人員，能夠勝任所有的護理服務(wù)工作;三級護理員的要求最低，是初級護理人員，能夠處理一般性護理服務(wù)工作以及做一些家政工作。

長期支援家庭護理服務(wù)機構(gòu)的從業(yè)人員一般包括長期支援家庭護理員（caremanager）及家庭支援護理員（caregiver，homehelper）。長期支援家庭護理員的主要服務(wù)范圍和對象通常已經(jīng)成功接受過長期護理服務(wù)等級的認定，負責(zé)為他們的家庭制定長期護理服務(wù)的計劃，并與長期支援家庭護理服務(wù)的機構(gòu)人員進行密切的溝通互相協(xié)調(diào)。支援家庭護理員一般需要定期參加并成功通過“護理支援專員實務(wù)研修考試”才能成功取得從業(yè)的資格。而這一實務(wù)研修考試的方式對于參加從業(yè)人員也是一般都有其資格的限定，他們必須已經(jīng)成功取得長期社會護理服務(wù)福祉士、精神護理保健服務(wù)福祉士、長期家庭護理服務(wù)福祉士、醫(yī)師、牙醫(yī)師、藥劑師、保健師、助產(chǎn)師等的資格，且從業(yè)的時間在5年以上。

（二）服務(wù)內(nèi)容

長期護理保險服務(wù)主要是涉及老年人福祉和依托型醫(yī)療兩個主要服務(wù)方面。依托型服務(wù)的種類包括居家服務(wù)、機構(gòu)護理療養(yǎng)服務(wù)以及其他社區(qū)老年人依托型的服務(wù)。其中，居家護理療養(yǎng)服務(wù)主要包括短期訪問入所護理、訪問入所看護、訪問入浴、訪問入所康復(fù)訓(xùn)練、日托康復(fù)訓(xùn)練、福利護理用具的出借、日托康復(fù)護理、短期訪問入所生活護理、短期入所老年人康復(fù)護理等13項。機構(gòu)護理療養(yǎng)服務(wù)不僅主要包括老年人護理療養(yǎng)服務(wù)的提供者定期或不定期到社區(qū)老年人家中為其提供的家務(wù)、護理、生活保健照料等多項服務(wù)，還包括老年人康復(fù)護理醫(yī)師的定期上門康復(fù)訓(xùn)練與預(yù)防保健技術(shù)指導(dǎo)等多項服務(wù)內(nèi)容。護理服務(wù)機構(gòu)型老年人護理療養(yǎng)服務(wù)主要是指社區(qū)老年人根據(jù)其的身體狀況可以相應(yīng)申請入住特別的養(yǎng)護機構(gòu)老年人之家、老年人康復(fù)護理保健型醫(yī)療機構(gòu)或者老年人護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)三種類型的公共居家養(yǎng)老護理服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)，申請短期防止入住公共養(yǎng)老護理服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)老年人家庭可以自行選擇老年人護理療養(yǎng)服務(wù)的具體提供方式機構(gòu)和老年人護理療養(yǎng)服務(wù)的使用類型。

日本的長期醫(yī)療護理和養(yǎng)老保險制度劃分的等級主要是依據(jù)日本老年人的身體生理機能和其心理狀態(tài)的不同。最初日本設(shè)立長期醫(yī)療護理養(yǎng)老保險級別時只有5個等級，后通過改革制度增加級別劃分為7個。將判定護理失能等級中的“要支援”分別擴充為“要支援1級”和“要支援2級”?！耙г?級”即指那些需要他人照顧的兒童和老年人仍然能夠自己幫助如廁和進食，僅有很少的一些工作和事情仍然需要別人的幫助?！耙г?級”指的是自己仍然能夠如廁和幫助進食，但是需要他人的幫助進行洗澡。根據(jù)護理支援失能狀態(tài)和具體護理失能等級的不同，具體護理失能服務(wù)的內(nèi)容和時間也不同，身心健康的狀態(tài)越差，護理失能等級就越重，接受各種護理失能服務(wù)的時間和內(nèi)容也不盡相同。重度失能的護理時間一般達到110分鐘以上，支援1的護理時間為25-32分鐘之間。

二、上海長期護理保險服務(wù)現(xiàn)狀

2016年6月，國務(wù)院人力資源和社會保障辦公廳制定并頒布《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，明確提出了將15個試點城市之一的上海市作為第一批率先開展長護險護理服務(wù)的城市。上海市政府積極響應(yīng)人社辦公廳的文件政策，也制定了地方性文件，并頒布了《上海市長期護理保險試點辦法》。該辦法對年滿60周歲的城鎮(zhèn)職工和居民進行了詳細的參保描述。參加基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)居保的老年人，都可以申請長護險。但首先需要經(jīng)過老年長期護理保險統(tǒng)一需求評估的認定，通過量表進行評估，將老年照護等級分為不同的標(biāo)準(zhǔn)，從二級到六級均可認定為失能等級。失能老人需要向長護險定點服務(wù)機構(gòu)進行申請，機構(gòu)根據(jù)失能認定標(biāo)準(zhǔn)再為老年人提供相應(yīng)的服務(wù)，最后按規(guī)定收取一定的護理服務(wù)費用，這些費用一般從老人醫(yī)保賬戶進行結(jié)算。

（一）護理服務(wù)人員

上海市長期護理專業(yè)服務(wù)保險在建設(shè)和運行中專業(yè)臨床護理人員隊伍缺口大的問題十分突出，除了臨床護理人員的不足，護理的工作專業(yè)化和程度低也可以說是一個很大的結(jié)構(gòu)性問題。在長期臨床護理保險建設(shè)和運行的過程中臨床長期護理專業(yè)服務(wù)項目建設(shè)得不到貫徹落實，列在長期臨床護理專業(yè)服務(wù)保險項目中的專業(yè)和臨床長期護理服務(wù)項目因風(fēng)險和責(zé)任關(guān)系劃分不清，專業(yè)護理人員的匱乏而難以實施和執(zhí)行。對于居家長期照護的申請人員所需要進行的臨床長期護理的項目建設(shè)和所需過程中隱含的護理服務(wù)風(fēng)險和責(zé)任界定不清是造成上海市臨床護理服務(wù)項目落地難的主要原因和障礙之一。

同時，老年護理人員數(shù)量不足，護理人才配比較低，人才建設(shè)體系比較薄弱，也是造成長護險運營困難的原因。以上海嘉定區(qū)為例子，嘉定區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，受助老人是助老員的63倍，其中助老員中是持證上崗的為48%，足以見得護理服務(wù)人員供給不足，難以為醫(yī)護人員提供良好的支持服務(wù)工作。醫(yī)療護理人才的缺失，護理人員持證的比例低，造成服務(wù)效率低下，效果也無法得到預(yù)期，從而影響長護險整體實施效果。

（二）服務(wù)內(nèi)容

目前，上海地區(qū)長護險提供的服務(wù)內(nèi)容主要有42項，涵蓋了基本的生活護理照料和醫(yī)用臨床護理服務(wù)兩類，護理服務(wù)內(nèi)容比較偏醫(yī)學(xué)內(nèi)容設(shè)計，對于中度以及重度護理失能的老人來說照護的幫助很大。目前社區(qū)居家的護理主要按照對老年人的需求綜合評估的等級表和時間表，來確定專業(yè)護理人員每周是否上門為老年人提供社區(qū)居家護理服務(wù)，并規(guī)定最低天數(shù)和服務(wù)時長頻次。目前，社區(qū)居家照護要求每次服務(wù)的時長最低為半個小時。由于照護模式不同，其他養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的照護服務(wù)模式按照老年人入住的天數(shù)和頻次來計算護理服務(wù)的時間。

三、日本、上海長期護理服務(wù)比較分析

（一）護理服務(wù)的人員比較

上海目前從事長期護理服務(wù)的人員數(shù)目未知，全市試點推廣時間不長，養(yǎng)老機構(gòu)也比較分散，機構(gòu)護理人員難以統(tǒng)計，再加上一些社區(qū)護理服務(wù)人員，更加分散，也沒有明確的人員數(shù)目。

而日本長期經(jīng)營的護理保險從2001年發(fā)展至今，護理人員的隊伍一直在增加。長期護理保險制度建立之初，日本的護理師和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員約每年平均為549000人，而2013年則已經(jīng)達到了1708000人，十三年間增加了1159000人。

《上海市長期護理保險試點辦法》明確規(guī)定，提供長期護理養(yǎng)老保險和醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)護理人員，應(yīng)當(dāng)必須是在本市執(zhí)業(yè)的護士，或者是參加本市養(yǎng)老醫(yī)院護理員（包括醫(yī)療健康照護）、養(yǎng)老護理員、健康照護等的職業(yè)培訓(xùn)并通過考核成為合格的執(zhí)業(yè)護理人員。在本市執(zhí)業(yè)的護士對于一般養(yǎng)老醫(yī)院來說，就已經(jīng)基本上是緊缺的人員，再加上他們分散到各個養(yǎng)老護理機構(gòu)，就已經(jīng)只能一個護理機構(gòu)2-3人，想要能夠達到1：3的護理人員配比工資數(shù)目，幾乎已經(jīng)成了不可能的一件事。執(zhí)業(yè)護理人員的配比數(shù)目雖然相對于普通的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士高一些，門檻也稍微地低點，然而這也意味著其工資也在門檻上相應(yīng)稍微地低了一些，與其繁重的護理工作不能成正比，自然很難吸引更多的護理人員。

日本從事長期護理保險工作的護理人員必須具備相應(yīng)的護理人員資格，分為“護理福利員”和“訪問護理員”兩大類。其中，護理福利員是指具備相應(yīng)的護理知識和護理技能的工作人員。他們需要在國家指定的培訓(xùn)機構(gòu)或?qū)W校進行為期兩年的專業(yè)技能知識的學(xué)習(xí)。只有通過國家統(tǒng)一的護理福利員資格認定考試后，才能獲得資格證書，上崗從事護理工作。他們一般在護理服務(wù)機構(gòu)內(nèi)工作，從事相關(guān)的護理工作。日本從事長期護理服務(wù)的正式人員按照規(guī)定來看都是高端人才。

可以看出，上海的長護險護理人員預(yù)計至少10年才能彌補上需求的空缺，而很大可能需要更久的時間;護理人員的服務(wù)資質(zhì)相對于日本來說比較薄弱，現(xiàn)在只是在基礎(chǔ)建設(shè)階段，還沒有對服務(wù)人員進行嚴格的規(guī)范，也沒有在職人員統(tǒng)計。

（二）護理服務(wù)的項目比較

日本介護保險主要有15個方面的內(nèi)容，涵蓋日常生活照護、醫(yī)療照護、康復(fù)訓(xùn)練、日間照料、療養(yǎng)指導(dǎo)、福利用具等各個細節(jié)方面，讓老年人在介乎中心享受盡可能舒適的生活。

而上海長護險的主要服務(wù)內(nèi)容為42項，比較偏醫(yī)療，包括進食輔助、口腔清潔等比較醫(yī)學(xué)類的項目，有很多項目不太常用，或者護理人員并不愿意上門服務(wù)，這需要考慮到各種因素。這42項基本與老人的心理問題、康復(fù)問題關(guān)系不大，而日本的服務(wù)項目較為完善，也比較關(guān)注服務(wù)質(zhì)量。

總的來說，日本的服務(wù)項目比上海的服務(wù)項目全而詳細，畢竟日本的長期護理保險歷史將近20年，在不斷發(fā)展中也在與時俱進地完善，上海的服務(wù)項目偏醫(yī)療，很多項目不具有普遍推廣性，需要加一些非醫(yī)療對老人比較有幫助的項目。

四、對我國其他地區(qū)的啟示和建議

（一）完善護理服務(wù)人員的選取和培養(yǎng)體系

一是積極推進對養(yǎng)老家庭護理職業(yè)資格發(fā)展人才教育體系的建設(shè)，建設(shè)高質(zhì)量的養(yǎng)老護理專業(yè)人才。在深入實施國家養(yǎng)老護理職業(yè)資格認定的框架和體系內(nèi)，不斷完善對養(yǎng)老護理員的資格篩選和職業(yè)資格評價考核工作，挑選出一批優(yōu)秀的能夠同時給老年人志愿者進行家庭醫(yī)療護理和老年人生活照料的專業(yè)護理員。

二是開展一系列的養(yǎng)老機構(gòu)護理人員培訓(xùn)專題，例如職業(yè)技能培訓(xùn)、服務(wù)專業(yè)度培訓(xùn)，增加護理人員的實踐的鍛煉時間。鼓勵企業(yè)組織有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)和護理行業(yè)的協(xié)會，通過協(xié)會的力量對上崗的護理人員進行再培訓(xùn)。

三是建立一支專屬于長護險的護士隊伍，提高護士薪酬待遇，吸引護理人才。上海護士資源一直比較緊張，而護士多點執(zhí)業(yè)可操作度不高，護士無法在同一時間為不同場所服務(wù)。上?？梢猿闪⑴c長護險匹配的長期照護護士和助理護士隊伍，并適當(dāng)提高護士和養(yǎng)老護理員的服務(wù)薪資。

四是設(shè)立相關(guān)監(jiān)督部門對養(yǎng)老護理人員進行監(jiān)督考核，以提升護理隊伍質(zhì)量。從以往的調(diào)研中得知，長護險護理服務(wù)存在養(yǎng)老護理專業(yè)人才少，服務(wù)人員質(zhì)量層次不齊，護理服務(wù)態(tài)度較差等問題，這些問題需要監(jiān)督部門進行監(jiān)督考察才能減少。

五是充分利用家庭非正式照護人員的力量在特殊時間（如春節(jié)期間）、具體條件下（如管理能力強的社區(qū)，人員信用良好的家庭）適當(dāng)對家庭非正式照護人員進行一次性補貼。并加強對家庭非照護人員的培訓(xùn)和喘息服務(wù)補償。

（二）充實護理服務(wù)項目內(nèi)容，使其更合理

一是明確長護險支付標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受范圍。長護險失能等級位于5級和6級的老年人，都屬于重度失能，但是他們的層級差異并不明顯，待遇享受也差不多，所以設(shè)置分級的意義就不大，需要拉開層級差異，形成明顯差距。

二是重點突出長護險的長期照護這一特征，向有重度失能的老人進行政策傾斜，這樣才能體現(xiàn)出長護險的關(guān)鍵作用，也避免浪費醫(yī)療資源。重度失能的老年人一般需要至少6個月的照護，也需要更專業(yè)的醫(yī)療護理人員，所以明確等級非常重要。

三是護理服務(wù)項目確保沒有重復(fù)，以免浪費資源。目前42項服務(wù)內(nèi)容，對于不同等級的老年人，他們所需要的服務(wù)項目也不同，在制定好服務(wù)計劃表和項目表后，要確認是否有重疊的項目。

四是社區(qū)護理隊伍和長護險護理隊伍通力合作，共享信息，明確責(zé)任。一般凡帶有很強的醫(yī)療性質(zhì)的工作都歸入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)或家庭病床中。醫(yī)保機構(gòu)要列出負面清單，列出社區(qū)居家護理服務(wù)不用開展的項目，而長護險的護士只針對被認定失能等級的老年人進行服務(wù)，一般不會主動上門服務(wù)。

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作者單位：上海師范大學(xué)