孫志敏

[摘 要]近年來，伴隨著醫(yī)療保險制度的實行，居民群眾的醫(yī)療保障問題已經(jīng)得到了很大的改善。為了保障醫(yī)療保險制度能夠順利的實行，國家相繼出臺了很多相關(guān)政策來保證制度的實施，其中醫(yī)保結(jié)算方式不斷優(yōu)化升級，在醫(yī)療保險制度的實施中具有重要的杠桿作用，文章分析探討了醫(yī)保結(jié)算方式在實際工作中遇到的問題以及對醫(yī)院會計核算工作產(chǎn)生的影響。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保結(jié)算方式;會計核算;《政府會計制度》

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.21.143

為了保障居民群眾日常的醫(yī)療需求，我國持續(xù)推進醫(yī)療保險制度的實施，醫(yī)保結(jié)算方式也隨之不斷優(yōu)化升級?，F(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入的增長很大一部分取決于醫(yī)院對醫(yī)保病人的服務量，就診人次和住院人次。醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院醫(yī)保資金運行中起著重要的作用，文章通過分析在實際工作中醫(yī)保結(jié)算方式對會計核算工作帶來的影響，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出建議和對策，以保證醫(yī)院會計信息的質(zhì)量，促進醫(yī)院健康、科學發(fā)展。

1 醫(yī)保結(jié)算方式的概述

醫(yī)保結(jié)算方式在整個醫(yī)保資金運行中起著重要的作用，醫(yī)保資金的結(jié)算涉及醫(yī)保病人即醫(yī)療服務的需方、醫(yī)療機構(gòu)即醫(yī)療服務的供方、醫(yī)保管理機構(gòu)即醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算方三方之間的資金運行關(guān)系，其合理性直接決定了醫(yī)療保險制度的效果，也決定了醫(yī)療服務供方、需方、結(jié)算方三方的政策導向關(guān)系。我市專門出臺了醫(yī)療費用結(jié)算辦法，現(xiàn)醫(yī)保資金結(jié)算方式分別采用了住院醫(yī)療費用以總額控制結(jié)算、定額控制結(jié)算、按病種付費等結(jié)算方式，門診規(guī)定病種醫(yī)療費用實行定額管理，采取總量控制、單病種定額、多病種定額等結(jié)算方式，普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用采取按人包干付費、總量控制的結(jié)算方式，并且與考核結(jié)合，按月結(jié)算、年終統(tǒng)算。

2 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院會計核算的影響及產(chǎn)生問題

（1） 醫(yī)療機構(gòu)應收醫(yī)?？畹拇_認與醫(yī)保管理機構(gòu)所需的出院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用核算基礎(chǔ)不一致。按照醫(yī)院會計制度規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)會計核算基礎(chǔ)是按照權(quán)責發(fā)生制的原則進行確認，凡是當期應列的收支，不論本期實際是否已經(jīng)收到或支付都應列入本期。在實際工作中，醫(yī)院會計核算當月所確認的應收醫(yī)?？詈兔吭律陥笾玲t(yī)保管理機構(gòu)的當月醫(yī)保病人醫(yī)療費用之間存在一定的差別，因為應收醫(yī)?？钍前凑諜?quán)責發(fā)生制的要求，當月是對截至月末某一時點所有在院醫(yī)保病員發(fā)生的應收醫(yī)療費用進行確認，但醫(yī)療保險管理機構(gòu)要求申報的當月醫(yī)保病人醫(yī)療費用是按照收付實現(xiàn)制的原則，是截至月末匯總當月所有已辦理出院手續(xù)的出院醫(yī)保病人在住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用進行確認。這兩種制度因為應收醫(yī)療款確認的“在院”時點和醫(yī)保病員醫(yī)療費用結(jié)算的“出院”時點產(chǎn)生了一定的時間差異，因時間差異的存在，就出現(xiàn)了醫(yī)保管理機構(gòu)的醫(yī)保病人醫(yī)療費用與醫(yī)院會計核算系統(tǒng)體現(xiàn)的應收醫(yī)?？畹臄?shù)據(jù)不一致的問題。

（2）在會計核算中“結(jié)算差額”與“醫(yī)療收入”的會計核算基礎(chǔ)不一致。2019年1月1日，公立醫(yī)院執(zhí)行《政府會計制度》的補充規(guī)定，規(guī)定中“結(jié)算差額”科目，屬于“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”的明細科目，是“醫(yī)療收入”科目的對沖科目， “結(jié)算差額”明細科目核算醫(yī)院同醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算時，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務項目收費標準計算確認的應收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機構(gòu)實際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額）。按照醫(yī)院會計制度規(guī)定，醫(yī)療收入已按照權(quán)責發(fā)生制的原則進行了收入確認，是以月末在院時點進行醫(yī)療收入的確認，“結(jié)算差額”數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保辦實際撥付醫(yī)院的資金與當月醫(yī)院應收到的出院醫(yī)保病人結(jié)算費用所產(chǎn)生的資金差異，因為出院醫(yī)保病人的結(jié)算費用是按照收付實現(xiàn)制進行的，是以出院時點進行費用的確認，所以作為醫(yī)療收入的對沖科目，“結(jié)算差額”的核算基礎(chǔ)與醫(yī)療收入的會計核算基礎(chǔ)產(chǎn)生了不一致的問題。按照會計核算一致性的原則，這種不一致會對醫(yī)院醫(yī)療收入的準確性產(chǎn)生影響，不利于財務人員掌握醫(yī)院全面的財務數(shù)據(jù)。

（3）“結(jié)算差額”在會計核算期間不能進行及時的確認，導致與“醫(yī)療收入”確認的期間不一致。在實際工作中，醫(yī)院所產(chǎn)生的“結(jié)算差額”，往往不能夠在會計的核算期間內(nèi)進行及時的確認。醫(yī)?；鸾Y(jié)算辦法規(guī)定，醫(yī)療保險管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療結(jié)算采用按月結(jié)算、年終統(tǒng)算的方式，每月月底審核后向醫(yī)療機構(gòu)撥付上月應付金額的90%，保證金在清算時根據(jù)考核結(jié)果返還。這樣由于醫(yī)療保險機構(gòu)在撥付醫(yī)療款項時存在的滯后性，這個月收到的是上個月所應該撥付的款項，會計核算無法按照月份進行差額結(jié)算，往往只能將往期的結(jié)算差額沖減本期醫(yī)療收入，這樣就對會計信息的質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，也會影響會計核算工作的時效性。

（4）“結(jié)算差額”未得到充分落實。因“結(jié)算差額”屬于醫(yī)療收入的沖減科目，現(xiàn)好多醫(yī)院出于追求醫(yī)療收入增長的考核，主觀上不愿意沖減醫(yī)療收入，導致這部分資金一直掛在應收醫(yī)療款下，這樣就造成了醫(yī)院會計報表虛增醫(yī)療收入、虛增流動資產(chǎn)的現(xiàn)象，無法真實反映醫(yī)院醫(yī)療服務的工作效率和水平。

3 改進現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對會計核算工作影響的建議和對策

3.1 強化醫(yī)保管理與會計核算的聯(lián)系

醫(yī)保部門與財務部門之間應加強溝通與合作，共同做好醫(yī)保資金管理，醫(yī)院財務科應設(shè)置專職財務人員負責醫(yī)保會計核算工作，要求財務人員除了掌握醫(yī)療機構(gòu)的運行狀況和最基本的會計知識以外，還應該加強對醫(yī)院醫(yī)保政策的學習，厘清醫(yī)保資金涉及的三方之間的運營關(guān)系，根據(jù)資金流向，按照政府會計制度補充規(guī)定的要求，做好醫(yī)保資金的會計核算和財務分析工作，全面反映醫(yī)院真實的運營情況，保障會計信息的質(zhì)量。

3.2 做好醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的銜接工作，是完善醫(yī)保資金會計核算工作的基礎(chǔ)

隨著醫(yī)保管理信息系統(tǒng)不斷優(yōu)化升級，為保障病員醫(yī)療費用結(jié)算的工作質(zhì)量和工作效率，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)要及時進行更新和維護，及時跟進藥品、醫(yī)療項目價格的變更，醫(yī)保用藥自付比例的規(guī)定等相關(guān)信息，做好與醫(yī)保管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口的對接工作，保障醫(yī)保病人結(jié)算資金醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)的一致性，同時還需要醫(yī)院HIS系統(tǒng)的收費管理系統(tǒng)能實現(xiàn)按照醫(yī)保病人的分類統(tǒng)計醫(yī)療費用結(jié)算信息，為醫(yī)保資金的會計核算工作提供具體準確的醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)。

3.3 完善醫(yī)保資金會計核算工作，深入分析醫(yī)保資金的運行情況，保障會計信息質(zhì)量

針對醫(yī)保資金結(jié)算方式對醫(yī)院會計核算工作的影響，醫(yī)院需要完善細化醫(yī)保資金的會計核算工作，在進行會計核算工作中，可于“應收賬款”下設(shè)置“應收醫(yī)?？睢?，按照醫(yī)保資金結(jié)算方式的不同，在“應收醫(yī)?？睢毕路謩e設(shè)置應收職工住院醫(yī)保款、應收居民住院醫(yī)保款、應收門規(guī)病人款、應收門診統(tǒng)籌病人款等;在“醫(yī)療收入”下的“結(jié)算差額”可以設(shè)置輔助賬，按照醫(yī)保資金不同的結(jié)算方式，分別對各項醫(yī)保撥付資金的考核情況進行核算。針對“結(jié)算差額”確認時間的問題，可以根據(jù)近一年來醫(yī)保資金超定額拒付款的統(tǒng)計信息，估算出結(jié)算差額的比例，每月按照估算出的金額先行入賬，待實際結(jié)算金額確定后，再進行調(diào)整。

3.4 加強與醫(yī)保管理機構(gòu)之間的合作交流，及時核對醫(yī)保資金的撥付情況

為了促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作和會計核算工作的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)要加強彼此之間的聯(lián)系，建立順暢的交流合作機制，雙方能夠及時的溝通有關(guān)于醫(yī)療保險核算的相關(guān)問題，能夠及時清楚政策更新、資金核算情況等，醫(yī)院要及時對醫(yī)保資金的撥付情況進行核對，以保證醫(yī)院的會計核算工作和醫(yī)保管理機構(gòu)醫(yī)?；鸷怂愎ぷ鞯男畔Φ?，保證會計核算工作的及時性和準確性。

4 結(jié)論

通過文章分析，能夠發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)行醫(yī)療保險結(jié)算方式下的醫(yī)療會計核算工作其實還有著很多的問題有待于去解決，如果想要完善現(xiàn)在結(jié)算方式下的會計核算，需要通過加強醫(yī)保管理與會計核算的聯(lián)系、加強對醫(yī)保政策的解讀、完善醫(yī)院的結(jié)算方式和核算方式、加強醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院之間的合作等手段來進行，希望能夠通過這樣的方式解決現(xiàn)在機制下醫(yī)院會計核算所存在的問題，保障醫(yī)院醫(yī)保政策的順利實施，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展目標。

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