姜 磊，吳芳芳，張 倩

（上海建工醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200083）

血流感染（bloodstream infection，BSI）是病原微生物導(dǎo)致的全身感染性疾病，致死率較高[1]。老年人群機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力差，是BSI的高危人群，臨床表現(xiàn)往往更為兇險(xiǎn)[2-3]。對(duì)BSI病原菌的早期鑒定及耐藥性測(cè)試可以為抗菌藥物的合理選擇提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，進(jìn)而及時(shí)對(duì)癥給藥，提高療效、降低致死率。本研究分析住院老年患者BSI病原菌分布和耐藥性，以期為老年BSI 患者的經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集上海建工醫(yī)院2016—2018年住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本1 346例，2016、2017、2018年分別為436、442、468例?；颊吣行?75例、女571例，年齡65～102歲。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、大腸埃希菌（ATCC 35218）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）和糞腸球菌（ATCC 29212）由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 方法

每位患者送檢2套血培養(yǎng)瓶（吸附劑為活性炭，法國(guó)生物梅里埃公司），嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行操作。采集標(biāo)本后立即放BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（法國(guó)生物梅里埃公司），儀器報(bào)陽(yáng)后立即轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板及巧克力平板（上?？片敿喂荆?5 °C培養(yǎng)18～24 h。陽(yáng)性菌株采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定和藥物敏感性分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）及配套菌種鑒定板（GP、GN）、藥物敏感性試驗(yàn)板（AST-GP67、AST-GN13）進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)。依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2018版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

1 346 例標(biāo)本中共檢出陽(yáng)性標(biāo)本112例（8.32%），其中革蘭陰性菌68株（60.71%），革蘭陽(yáng)性菌44株（39.29%）。革蘭陰性菌以腸桿菌科細(xì)菌（59株）為主，腸桿菌科致病菌中大腸埃希菌（36株）檢出最多，占32.14%。革蘭陽(yáng)性菌包括葡萄球菌屬（22株）、腸球菌屬（15株）及鏈球菌屬（7株）共14個(gè)菌種。見(jiàn)表1。

2.2 病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 革蘭陰性菌 革蘭陰性菌是血培養(yǎng)檢出的主要菌群，以腸桿菌科細(xì)菌為主。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南及頭孢替坦耐藥率為16.9%～20.4%，對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率分別為94.2%、97.6%，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)等抗菌藥物的耐藥率為30.9%～57.7%，見(jiàn)表2。非發(fā)酵菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦較敏感，耐藥率分別為16.7%、20.0%，對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉及頭孢替坦的耐藥率均為100%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率為25.0%～62.5%，見(jiàn)表3。

表1 2016—2018年血流感染病原菌分布 株

表2 2016—2018年腸桿菌科細(xì)菌耐藥性 %

2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陽(yáng)性菌包括葡萄球菌屬及腸球菌屬。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁-達(dá)福普丁及利奈唑胺敏感率均為100%；對(duì)利福平較敏感，耐藥率僅為4.8%；對(duì)青霉素、紅霉素的敏感率較低，耐藥率分別為72.7%、88.9%；對(duì)四環(huán)素、利福平、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及β-內(nèi)酰胺類(lèi)等其他類(lèi)型抗菌藥物的耐藥率為27.3%～36.4%，見(jiàn)表4。腸球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素及利奈唑胺敏感率均為100%，對(duì)奎奴普丁-達(dá)福普丁的耐藥率為66.7%，對(duì)紅霉素的耐藥率為73.3%，對(duì)其他藥物耐藥率為13.3%～46.2%，見(jiàn)表5。

表3 2016—2018年非發(fā)酵菌耐藥性 %

表4 2016—2018年葡萄球菌屬細(xì)菌耐藥性 %

表5 2016—2018年腸球菌屬細(xì)菌耐藥性 %

3 討論

隨著我國(guó)迅速進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人群的醫(yī)療及健康問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。老年患者是BSI易感人群。有研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲老年住院患者BSI的發(fā)病率是<65歲患者的12.8倍，且老齡患者代謝功能減退并常伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，治療風(fēng)險(xiǎn)大大增加[3-4]。

上海建工醫(yī)院2016—2018年老年BSI患者革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌檢出率分別為60.7%、39.3%，與大多相關(guān)研究結(jié)果[4-7]一致，但與楊小林[8]的研究結(jié)果差異較大。本研究革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌是最重要的致病菌，分別占檢出菌株總數(shù)的31.9%、12.4%、5.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[4-9]一致，但銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌在本研究中的檢出數(shù)量較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-9]少。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果表明，非發(fā)酵菌比腸桿菌科細(xì)菌顯示出更為廣泛的耐藥特點(diǎn)，二者對(duì)阿米卡星及哌拉西林-他唑巴坦的敏感率均>80%，但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有類(lèi)似敏感率的亞胺培南及頭孢替坦對(duì)非發(fā)酵菌的敏感率大大降低，對(duì)亞胺培南的敏感率為62.5%，對(duì)頭孢替坦則完全耐藥。2類(lèi)革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林及頭孢唑啉耐藥率相近（94.2%～100%）。

本研究革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌（27.3%）略多于金黃色葡萄球菌（22.7%），與文獻(xiàn)報(bào)道[4-9]基本一致，但二者占檢出病原菌總數(shù)的比例（10.7%及8.9%）顯著降低；而腸球菌屬占革蘭陽(yáng)性菌的34.1%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[4-9]。本研究腸球菌屬比葡萄球菌屬表現(xiàn)出更廣泛的耐藥性。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁-達(dá)福普丁及利奈唑胺的敏感率均為100%，對(duì)利福平的敏感率為90.5%；腸球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素及利奈唑胺的敏感率均為100%，但對(duì)奎奴普丁-達(dá)福普丁的敏感率僅為33.3%；二者對(duì)青霉素及紅霉素均表現(xiàn)較為顯著的耐藥性，葡萄球菌屬的敏感率分別為11.1%、27.3%，腸球菌屬的敏感率分別為46.2%、6.7%。

老年BSI患者的病原菌分布與成年人相似，但與兒童患者顯著不同[10]。兒童患者中革蘭陽(yáng)性菌的檢出率顯著高于革蘭陰性菌，凝固酶陰性葡萄球菌為主要檢出菌群，在老年與成年患者中常見(jiàn)的金黃色葡萄球菌在兒童患者中檢出率顯著偏低；老年與成年患者革蘭陰性菌的檢出率均高于革蘭陽(yáng)性菌，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌的主要檢出菌種，但老年患者病原菌的耐藥性有增強(qiáng)趨勢(shì)，本研究中大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率為17.3%，顯著高于成人組報(bào)道數(shù)據(jù)[10]。

老年患者BSI病原菌分布及耐藥性具有自身特點(diǎn)，對(duì)抗菌藥物敏感性的下降給老年BSI患者的有效治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。結(jié)合老年人的代謝特點(diǎn)，及時(shí)向臨床提供耐藥菌群分布及耐藥抗菌藥物種類(lèi)，有利于臨床抗菌藥物的合理選擇和給藥劑量的有效調(diào)整，對(duì)于BSI的有效監(jiān)控及針對(duì)性治療具有重要價(jià)值。