徐黎明，李 牧，龔 倩

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

目前，實(shí)驗(yàn)室檢查仍然是臨床評(píng)估病情發(fā)展的重要手段。樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（turn-around time，TAT）是實(shí)驗(yàn)室從接收樣本到發(fā)出報(bào)告所使用的時(shí)間，是反映臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)效率的最佳指標(biāo)之一，對(duì)于評(píng)估醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率與準(zhǔn)確性和精密度同樣重要[1-2]。六西格瑪（six sigma，6σ）作為品質(zhì)管理的有效工具，因方法客觀、可量化，已被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域[3]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用6σ規(guī)則進(jìn)行TAT持續(xù)管理的報(bào)道相對(duì)較少[4-5]。本研究應(yīng)用6σ質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管檢驗(yàn)科生化、免疫、急性心肌損傷等項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室TAT，旨在縮短TAT，提高門(mén)急診患者的滿意度，進(jìn)而改善服務(wù)質(zhì)量。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2019年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院門(mén)急診患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行生化、免疫、急性心肌損傷項(xiàng)目檢測(cè)者；（2）年齡18～80歲；（3）病歷資料保存完整；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）樣本留取過(guò)程中因各種原因取消留取者；（2）樣本留取后未取檢測(cè)報(bào)告者；（3）有認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

將所有研究對(duì)象按照時(shí)間段分為觀察組（2018年12月—2019年5月）與對(duì)照組（2018年5月—2018年11月），各50例。觀察組男21例、女29例，年齡（45.38±8.42）歲；行門(mén)診生化檢測(cè)者20例、免疫檢測(cè)者19例、急性心肌損傷檢測(cè)者11例。對(duì)照組男24例、女26例，年齡（45.29±9.13）歲；行門(mén)診生化檢測(cè)者20例、免疫檢測(cè)者19例、急性心肌損傷檢測(cè)者11例。2個(gè)組之間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室TAT管理，包括樣本采集申請(qǐng)、采集、接收、檢測(cè)、報(bào)告送出。

觀察組應(yīng)用6σ規(guī)則進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室TAT持續(xù)管理。（1）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。使用相關(guān)檢測(cè)系統(tǒng)按月份統(tǒng)計(jì)2018年5—11月各組室相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)前、檢測(cè)中、報(bào)告出具等不同時(shí)段TAT。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者和臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)科TAT的滿意度。（2）原因分析。承諾門(mén)診生化報(bào)告時(shí)間為2 h，免疫報(bào)告時(shí)間為4 h，急診心肌損傷報(bào)告時(shí)間為1 h。根據(jù)Westgard網(wǎng)站提供的西格瑪（sigma，σ）計(jì)算公式，將相應(yīng)數(shù)值以σ表示：3σ表示最低可接受的質(zhì)量要求，≤3σ表明實(shí)驗(yàn)室TAT無(wú)法達(dá)到要求，>3σ且<4σ表明應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室TAT管理，≥4σ表明實(shí)驗(yàn)室TAT控制較好，≥5σ表明實(shí)驗(yàn)室TAT控制非常好。尋找失控TAT及處于臨界點(diǎn)的TAT（預(yù)警），從人員因素、樣本因素、樣本測(cè)量方法、樣本流轉(zhuǎn)流程、儀器設(shè)備因素5方面分析原因。（3）構(gòu)建與醫(yī)院實(shí)際情況相符的6σ規(guī)則TAT持續(xù)改進(jìn)方案。制定實(shí)驗(yàn)室TAT失控及預(yù)警機(jī)制；將體系與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，形成自動(dòng)預(yù)警、持續(xù)監(jiān)控系統(tǒng)，以便及時(shí)處理新問(wèn)題，自動(dòng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)管TAT；優(yōu)化樣本接收及接收后流程，縮短TAT；完善實(shí)驗(yàn)室人員交接班制度，確保妥善處理樣本；優(yōu)先處理急性心肌損傷、生化檢測(cè)樣本；加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)，提高其對(duì)實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的操作熟練度。（4）質(zhì)量控制。安排專人定期檢查樣本，實(shí)時(shí)通報(bào)、反饋問(wèn)題，并及時(shí)整改，以鞏固改善成果，與給臨床承諾的TAT比較，要求達(dá)到≥4σ的水平，力爭(zhēng)做到≥5σ。

1.3 指標(biāo)

（1）比較2個(gè)組各檢測(cè)項(xiàng)目TAT。（2）比較2個(gè)組σ值及TAT合格率。合格率根據(jù)σ值進(jìn)行判定，≥4σ為合格，<4σ為不合格。（3）比較2個(gè)組的患者等待時(shí)間、復(fù)診次數(shù)。（4）比較2個(gè)組的患者對(duì)TAT的滿意度。發(fā)放自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組各檢測(cè)項(xiàng)目平均TAT比較

觀察組生化、免疫及急性心肌損傷項(xiàng)目的平均TAT均短于對(duì)照組（P=0.000）。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組σ值及TAT符合率比較

觀察組σ值為5.1 2，明顯高于對(duì)照組（3.78）。觀察組TAT符合率顯著高于對(duì)照組（P=0.003）。見(jiàn)表2。

表1 觀察組與對(duì)照組各檢測(cè)項(xiàng)目平均TAT比較 min，±s

表1 觀察組與對(duì)照組各檢測(cè)項(xiàng)目平均TAT比較 min，±s

組別 例數(shù) 生化 免疫 急性心肌損傷觀察組 50 102.62±14.50 216.78±20.21 44.38±8.12對(duì)照組 50 201.60±19.53 275.79±25.26 73.58±10.19 t值 28.774 12.899 15.847 P值 0.000 0.000 0.000

表2 觀察組與對(duì)照組TAT符合率比較

2.3 觀察組與對(duì)照組的患者平均等待時(shí)間、復(fù)診次數(shù)比較

觀察組患者平均等待時(shí)間短于對(duì)照組（P=0.000），復(fù)診次數(shù)少于對(duì)照組（P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者平均等待時(shí)間、復(fù)診次數(shù)比較 ±s

表3 觀察組與對(duì)照組患者平均等待時(shí)間、復(fù)診次數(shù)比較 ±s

組別 例數(shù) 平均等待時(shí)間/d 復(fù)診次數(shù)/次觀察組 50 1.01±0.28 1.39±0.45對(duì)照組 50 1.79±0.34 2.64±0.72 t值 12.522 10.410 P值 0.000 0.000

2.4 觀察組與對(duì)照組TAT滿意度比較

觀察組TAT滿意度為98%，顯著高于對(duì)照組（76%）（P=0.004）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組TAT滿意度比較 例（%）

3 討論

實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床評(píng)估病情發(fā)展不可或缺的方法，檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、精密度對(duì)疾病診療具有重要意義，檢測(cè)TAT也同樣重要，國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告及時(shí)性的明確規(guī)定[6-9]。TAT是考核和監(jiān)督報(bào)告及時(shí)性的首選指標(biāo)。

6σ作為品質(zhì)管理概念，對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室是一個(gè)較新的應(yīng)用。σ原指統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“標(biāo)準(zhǔn)差”，表示數(shù)據(jù)的離散程度，其作用是使實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量工作目標(biāo)與缺陷次數(shù)發(fā)生聯(lián)系，并以σ值進(jìn)行量化評(píng)估[10-11]，≤3σ表明實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)的質(zhì)量無(wú)法達(dá)到臨床的要求，>3σ且<4σ表明應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，≥4σ表明實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制較好，≥5σ表明實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制非常好，可相對(duì)降低質(zhì)量控制的成本投入，不會(huì)降低檢測(cè)質(zhì)量[12-13]。6σ規(guī)則理論由Janet等于2015年提出，并用于急診檢驗(yàn)TAT的管理，隨后又被應(yīng)用到以急診、生化為主的實(shí)驗(yàn)室管理[14]。6σ規(guī)則在實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用可產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益，包括減少患者就診次數(shù)，從而減少掛號(hào)費(fèi)用，并可縮短TAT，為臨床及時(shí)診治疾病爭(zhēng)取時(shí)間。

本研究將6σ規(guī)則引入醫(yī)院檢驗(yàn)科，用于監(jiān)管檢驗(yàn)科生化、免疫等項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室TAT，結(jié)果顯示：采用6σ規(guī)則進(jìn)行TAT管理后，生化、免疫、急性心肌損傷項(xiàng)目的TAT明顯短于采用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室TAT管理（P=0.000），且TAT符合率明顯高于采用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室TAT管理（P=0.003），提示6σ規(guī)則能夠有效縮短TAT，提高TAT符合率。這是因?yàn)?σ規(guī)則包括定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制5個(gè)階段，通過(guò)分析數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，在不降低檢驗(yàn)質(zhì)量的前提下，可確定延誤檢驗(yàn)報(bào)告的原因，通過(guò)縮短TAT，可幫助實(shí)驗(yàn)室制定TAT失控及預(yù)警機(jī)制，比常規(guī)管理更為有效。本研究將6σ體系與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)進(jìn)行了整合，形成自動(dòng)預(yù)警、持續(xù)監(jiān)控系統(tǒng)，在TAT改善中發(fā)揮了積極促進(jìn)作用。

綜上所述，應(yīng)用6σ規(guī)則進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室TAT持續(xù)管理，可有效縮短TAT，減少患者等候時(shí)間及復(fù)診次數(shù)，提高患者滿意度，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。