杜雨軒，王 薇，何法霖，鐘 堃，袁 帥，劉佳麗，張志新，王治國

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730）

檢驗項目的參考區(qū)間通常是正常個體檢測結(jié)果的95%分布區(qū)間[1]，也是疾病診斷和健康評估的重要依據(jù)。近年來，我國國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了基于參考區(qū)間研究數(shù)據(jù)的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如WS/T 402—2012《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間制定》[2]、WS/T 404—2012《臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間》[3]和WS/T 405—2012《血細胞分析參考區(qū)間》[4]。由于兒童在生長發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)等方面與成人有明顯差異，所以其檢測項目的參考區(qū)間可能與成人有一定的差異。因此，逐步建立和完善兒童的檢驗項目參考區(qū)間，對兒童相關(guān)疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷及健康評估都有至關(guān)重要的作用[5]。國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心于2017年對參加全國室間質(zhì)量評價的兒童醫(yī)療機構(gòu)的實驗室進行了兒童常規(guī)化學(xué)項目參考區(qū)間的調(diào)查。本研究對各實驗室回報的數(shù)據(jù)進行分析，為兒童常規(guī)化學(xué)項目參考區(qū)間的建立提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料和方法

1.1 研究對象

采用基于Web方式的室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）軟件系統(tǒng)向2017年參加全國EQA的婦幼保健院及兒童醫(yī)院檢驗科發(fā)放參考區(qū)間信息調(diào)查表。此次調(diào)查覆蓋了全國31個省、自治區(qū)、直轄市的395家實驗室，調(diào)查13個常規(guī)生化項目[鉀（potassium，K）、鈉（sodium，Na）、氯（chlorine，Cl）、鈣（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）、尿素（urea，Urea）、肌酐（creatinine，Cr）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）]的參考區(qū)間來源、分層方式、方法、儀器、試劑、校準(zhǔn)物以及使用的參考區(qū)間是否進行過驗證等信息。

1.2 數(shù)據(jù)處理

對收集的數(shù)據(jù)進行整理，剔除明顯錯誤數(shù)據(jù)（包括未填報、參考區(qū)間上限等于或低于下限）。使用Excel 2007軟件和SPSS 22.0軟件對各項目參考區(qū)間的來源、分層情況（按性別和/或年齡）進行統(tǒng)計，計算參考區(qū)間上、下限的中位數(shù)、眾數(shù)和變異范圍，并采用兩獨立樣本t檢驗對按性別和/或年齡分層的項目進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查回報情況

對395家實驗室發(fā)放了兒童常規(guī)化學(xué)參考區(qū)間調(diào)查表，有122家實驗室回報了數(shù)據(jù)，回報率為30.9%（122/395）。回報結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)的級別及性質(zhì)分布見表1。

表1 122家回報調(diào)查結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)的級別及性質(zhì)分布

2.2 參考區(qū)間來源

對兒童13個常規(guī)化學(xué)項目的回報結(jié)果進行整理，結(jié)果顯示參考區(qū)間來源主要為《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（簡稱《操作規(guī)程》）和試劑說明書，其中《操作規(guī)程》占29.4%～37.7%，試劑說明書占26.3%～37.8%。13個項目中，對參考區(qū)間進行驗證的實驗室比例均未超過50%（44.5%～50.0%）。見表2。

2.3 各項目參考區(qū)間分層情況

在13個常規(guī)化學(xué)項目中，K、Na和Cl項目未分層的實驗室比例達98.2%；Ca、P、TP和Alb項目未分層實驗室的比例為91.2%～92.4%，僅有9家實驗室按年齡進行分層；Urea、Cr、ALT、AST和GGT項目按性別進行分層的實驗室比例分別為8.4%、23.5%、16.8%、20.2%和22.2%；ALP項目參考區(qū)間的分層相對復(fù)雜，有35.0%的實驗室按年齡和/或性別進行分層。見表3。

2.4 未分層項目參考區(qū)間上、下限情況

13個常規(guī)化學(xué)項目中，65.0%～98.2%的實驗室未對參考區(qū)間進行分層。對參考區(qū)間上、下限的中位數(shù)、眾數(shù)和變異范圍進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示大多數(shù)項目的中位數(shù)和眾數(shù)值基本一致，有部分項目的參考區(qū)間上、下限變異范圍相對較大。見表4。

2.5 按性別分層的項目參考區(qū)間上、下限情況

Cr、ALT、AST、ALP和GGT項目參考區(qū)間按照性別進行分層的實驗室比例相對較高。除ALT項目參考區(qū)間上限、AST和ALP項目參考區(qū)間下限差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）外，其他項目的參考區(qū)間上限和下限不同性別之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05、P<0.001）。見表5。

2.6 按性別和/或年齡分層的項目參考區(qū)間上、下限情況

有65.0%的實驗室ALP項目的參考區(qū)間未進行分層。參考區(qū)間上、下限分布的統(tǒng)計結(jié)果顯示，參考區(qū)間上限的差異相對較大，見圖1。有35.0%的實驗室按年齡和/或性別分層。按性別分層，上限和上、下限差值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.299，P<0.01；t=3.106，P<0.05）；按年齡分層，<1歲、1～12歲、13～15歲和>15歲各年齡段之間的參考區(qū)間上、下限及差值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而各年齡段內(nèi)各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；見圖2。

2.7 按方法學(xué)分組的參考區(qū)間上、下限情況

酶法的Cr參考區(qū)間上、下限與苦味酸法比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在ALP項目中，不同方法參考區(qū)間的下限差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），比色法的參考區(qū)間上限中位數(shù)稍高于速率法，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ALP速率法使用的緩沖液種類較多，參考區(qū)間的變異范圍相對較大，見圖3。因此，參考區(qū)間的設(shè)定應(yīng)與實際檢測方法相匹配。

表4 未分層的各項目參考區(qū)間上、下限分析

表5 按性別分層的項目參考區(qū)間上、下限分析

圖1 ALP參考區(qū)間未分層情況

圖2 ALP參考區(qū)間按性別和/或年齡分層的統(tǒng)計情況

圖3 Cr和ALP參考區(qū)間按方法分組的統(tǒng)計情況

3 討論

本研究對全國122家醫(yī)療機構(gòu)檢驗科所使用的兒童常規(guī)化學(xué)項目參考區(qū)間的現(xiàn)狀進行調(diào)查，雖然未收集到所有實驗室的結(jié)果，但此次納入統(tǒng)計的實驗室覆蓋了全國不同地區(qū)、不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，可以從某種程度上反映我國臨床實驗室兒童常規(guī)化學(xué)檢測項目參考區(qū)間的實際情況。

美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）建議每個臨床實驗室都能建立符合本地人群特征的參考區(qū)間[1]。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，有50%以上的實驗室未對參考區(qū)間進行驗證?！度珖R床檢驗操作規(guī)程》[6]、《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》[2]和CLSI C28-A2文件[7]等都要求在建立參考區(qū)間的同時考慮分層情況。本研究對參考區(qū)間上、下限分布的情況進行分析，結(jié)果顯示中位數(shù)和眾數(shù)較為一致或接近，提示大多數(shù)實驗室使用的參考區(qū)間相同或相似，且分布于總體的中間位置，而95%可信區(qū)間的范圍相對較大，提示部分實驗室使用的參考區(qū)間在數(shù)值上離散程度較大。導(dǎo)致參考區(qū)間上、下限分布離散的原因可能為：（1）參考區(qū)間來源廣泛。本研究結(jié)果顯示，各項目的參考區(qū)間來源于不同試劑/儀器說明書、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《操作規(guī)程》、參考書籍或?qū)嶒炇易孕写_定等。（2）部分項目參考區(qū)間未進行驗證。本研究結(jié)果顯示，有超過50%的實驗室未對參考區(qū)間進行驗證。（3）參考區(qū)間未分層設(shè)定。雖然有部分實驗室已經(jīng)考慮到性別和年齡等因素的影響，對參考區(qū)間進行了分層，然而本研究中有超過65.0%的實驗室未對參考區(qū)間分層。（4）不同人群之間差異較大。我國地域遼闊、氣候環(huán)境迥異、人口眾多，不同地區(qū)的人群之間差異較大，因此使用某家或某幾家單位或組織建立的參考區(qū)間來作為統(tǒng)一的參考區(qū)間并不合適，建議各實驗室建立某一地理區(qū)域多中心參考區(qū)間代替目前使用的參考區(qū)間。自2018年開始，國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心已開始組織全國各省級臨床檢驗中心同步開展臨床檢驗專業(yè)參考區(qū)間EQA調(diào)查活動。

近期，一項關(guān)于兒童臨床檢驗指標(biāo)參考區(qū)間的多中心橫斷面研究結(jié)果顯示，多數(shù)檢驗指標(biāo)的參考區(qū)間呈現(xiàn)隨兒童性別、年齡而變化的趨勢，需要按照性別和年齡進行分層，如<2歲兒童的ALT相對較高，5～9歲兒童則相對穩(wěn)定，隨著年齡的增長緩慢上升；Cr隨著年齡的增長而持續(xù)上升；ALP在出生后處于較高水平，進入青春期后迅速升高，并伴有性別差異[8]。另外，中國兒童參考區(qū)間研究小組的研究結(jié)果顯示，ALP從青春期開始呈現(xiàn)性別差異，從12歲開始顯著降低；Cr隨年齡的增長而逐漸升高，且青春期男、女性之間有明顯差異[9]。雖然我國目前對于兒童檢驗項目參考區(qū)間的研究已考慮到年齡和性別的影響，然而目前大多數(shù)臨床實驗室仍沿用未分層的參考區(qū)間，甚至直接使用成年人的參考區(qū)間[9]。鐘旭輝等[8]的研究結(jié)果顯示，不同檢測方法對檢測結(jié)果有一定影響，如苦味酸法的Cr檢測結(jié)果高于酶法。這是由于苦味酸法在檢測Cr的過程中易受白蛋白、免疫球蛋白G和血紅蛋白等物質(zhì)的影響，特異性相對較差，所以在血Cr水平相對較低的低年齡兒童中檢測結(jié)果偏高[10]。本研究對不同方法參考區(qū)間分析的結(jié)果提示，參考區(qū)間的設(shè)定應(yīng)與實際檢測方法相匹配。

綜上所述，由于我國尚未建立兒童常規(guī)化學(xué)項目的參考區(qū)間，根據(jù)本研究對兒童不同階段、不同性別參考區(qū)間的調(diào)查和分析，建議采用適宜的方法和分層方式建立兒童常規(guī)化學(xué)項目的參考區(qū)間。