樊炳楷，黃金山，許一帆，劉晉閩

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，浙江 杭州310053）

脊柱后縱韌帶骨化癥（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）是指脊柱后縱韌帶的異位骨化，可導(dǎo)致椎管、根管容積減少，進(jìn)而引起一系列神經(jīng)壓迫癥狀的綜合征，該病最早由日本學(xué)者于1960年首次報(bào)道[1]。OPLL最常見于頸椎，其次為胸、腰椎[2]，并可根據(jù)骨化形狀分為局灶型、節(jié)段型、連續(xù)型和混合型[3]。該病常呈單節(jié)段發(fā)?。i段、胸段或腰段），多節(jié)段后縱韌帶連續(xù)骨化則較少見。如OPLL發(fā)生于頸胸段后縱韌帶時(shí)常引起四肢麻木、站立不穩(wěn)、行走受限，甚至截癱等癥狀，當(dāng)出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀時(shí)，需及時(shí)治療，以緩解癥狀。

1 病例資料

患者 女，53歲，雨傘制造工人。于2019年6月因“雙下肢酸脹麻木行走無力4個(gè)月”就診。4個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)行走不穩(wěn)并摔倒，有不自覺漏尿等。查體示雙側(cè)腹壁反射存在，肛門括約肌收縮力下降，股四頭肌肌力IV級(jí)、踇背伸肌力IV級(jí)，左側(cè)優(yōu)于右側(cè)，雙側(cè)足底皮膚感覺麻木，肌張力尚正常，雙膝腱反射稍亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陰性，四肢肢端血運(yùn)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查均無特殊表現(xiàn)。輔助檢查：X線示頸椎后縱韌帶骨化，活動(dòng)度尚可。頸椎及胸椎CT、MR示C2-T7有連續(xù)后縱韌帶骨化，相應(yīng)節(jié)段椎管嚴(yán)重狹窄（圖1）。四肢肌電圖示：上肢電生理無異常，下肢體感誘發(fā)中位（SEP）輕微異常。診斷：頸胸椎連續(xù)型后縱韌帶骨化癥。Frankel功能評(píng)分[4]D級(jí)，JOA評(píng)分11分。擬行椎管減壓術(shù)治療，最終根據(jù)患者意愿采用保守方案治療，甲潑尼龍消炎，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇緩解神經(jīng)根水腫，頸托保護(hù)下活動(dòng)。出院后門診隨訪，訴其神經(jīng)功能和生活質(zhì)量均有所改善，可不扶拐行走，便秘、漏尿等情況較前明顯好轉(zhuǎn)，F(xiàn)rankel功能評(píng)分D級(jí)，JOA評(píng)分18分。

2 討論

OPLL發(fā)病原因復(fù)雜且尚未明確，該疾病病程較長，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)需及時(shí)手術(shù)治療，但對(duì)于連續(xù)型長節(jié)段OPLL伴椎管狹窄患者，其手術(shù)方式及入路一直屬于脊柱外科的難點(diǎn)。

本例屬于連續(xù)型長節(jié)段OPLL，伴有相應(yīng)神經(jīng)壓迫癥狀，其椎管狹窄率大于50%，選擇前路手術(shù)可獲得良好的神經(jīng)功能改善[5]。前路手術(shù)是直接減壓的較好手術(shù)方式[6]，通常包括前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）和前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)（ACCF），但這兩種傳統(tǒng)手術(shù)方式尚不適用于長節(jié)段連續(xù)型椎管狹窄減壓。目前，孫璟川等[7]提出頸椎椎體骨化物復(fù)合體前移手術(shù)（ACAF），該手術(shù)可從C2下緣連續(xù)減壓至T1上緣。對(duì)于胸椎，前路手術(shù)可充分切除骨化物，減壓徹底，但可能需要劈開胸骨柄或切開胸膜外入路，入路復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，當(dāng)前前路技術(shù)無法解決長節(jié)段胸段OPLL[1]。

圖1 頸胸椎后縱韌帶骨化癥X線、CT及MRI表現(xiàn)。1A：頸椎X線正側(cè)位；1B：頸椎X線動(dòng)力位，見后縱韌帶骨化明顯，活動(dòng)度尚可；1C：頸椎CT矢狀面、冠狀面表現(xiàn)；1D：頸椎MRI矢狀面及冠狀面表現(xiàn)，示C2-C7均有后縱韌帶骨化，椎管受壓變窄，相應(yīng)椎管面積減少＞50%；1E：胸椎CT矢狀面、冠狀面表現(xiàn)；1F：胸椎MRI矢狀位及橫斷面示T1-T7、T11-L1均有后縱韌帶骨化，椎管受壓變窄，相應(yīng)椎管面積減少＞50%。

此外，單純行前路手術(shù)無法將長節(jié)段頸胸椎骨化部分全部去除，本例病程較長，骨化物與硬膜囊可能黏連嚴(yán)重，前路手術(shù)存在脊髓減壓不充分，致術(shù)后骨化物繼續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[8]。后路手術(shù)中可選擇全椎板切除術(shù)、椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)及選擇性半椎板切除術(shù)等，其中全椎板切除術(shù)是后路減壓的最常用手術(shù)方式[9]。后路手術(shù)對(duì)于椎板減壓或椎板成型均為間接減壓的常用方式，本例骨化物累及范圍較大，且胸椎存在后凸生理曲度，單純行后路手術(shù)不能完全解除椎管內(nèi)壓力，使胸髓漂浮，無法確保術(shù)后生活質(zhì)量。此外，后路手術(shù)對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，可能加重脊柱后凸畸形，對(duì)于連續(xù)型OPLL更易造成硬膜瘢痕粘連[10]。目前，Takahata等[11]報(bào)道環(huán)形減壓是對(duì)于長節(jié)段胸段OPLL患者的較優(yōu)方式，但對(duì)于≥5個(gè)節(jié)段的OPLL手術(shù)效果欠佳且風(fēng)險(xiǎn)較高，而肩胛骨松解側(cè)方入路術(shù)可較好地暴露胸椎連續(xù)型OPLL[12]，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，存在腦脊液漏和加劇神經(jīng)功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。

本例四肢肌電圖檢查僅下肢SEP輕微異常，尚可在輔助下行走，下肢肌力IV級(jí)，會(huì)陰區(qū)感覺正常。此外，患者發(fā)病以來4月余并未系統(tǒng)性治療，綜合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)人意愿，在具體責(zé)任節(jié)段推體不明確的情況下最終進(jìn)行保守治療。

綜上，采用手術(shù)治療連續(xù)型長節(jié)段OPLL，可進(jìn)行分節(jié)段減壓手術(shù)，頸段可采用前路ACAF或后路長節(jié)段單開門術(shù)式，胸段可選擇肩胛骨松解側(cè)方入路環(huán)形減壓術(shù)，但該術(shù)式術(shù)中需要更換體位，手術(shù)時(shí)間較長，風(fēng)險(xiǎn)較大。